文獻來源：Li Y, Peng B. Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Cervical Vertigo. Pain Physician 2015;18: E583-95

編譯：董健文/李尚福 單位：中山大學附屬第三醫院脊柱外科

頸性眩暈特征為頸椎因素導緻的眩暈。但是，對于頸性眩暈是否為一個獨立的疾病仍然存在争議。在這篇叙述性綜述中，我們根據現有文獻資料概述了頸性眩暈的基礎理論和臨床證據。

迄今為止，有四種不同的假說闡釋了頸性眩暈的發病機制，包括本體感覺性頸性眩暈、Barré-Liéou綜合征、旋轉性椎動脈性眩暈及偏頭疼相關性頸性眩暈。本體感覺性頸性眩暈和椎動脈性眩暈的假說一直占主導地位，Barré-Liéou綜合征假說曾一度被否定，但近期因為其科學證據增多而重新被認可。

頸性眩暈的診斷主要取決于患者的主觀感受，缺乏陽性體征、特異性的實驗室檢查指标和臨床試驗，并且往往依賴于臨床醫生有限的臨床經驗。在診斷頸性眩暈前，必須首先排除神經、前庭和心理障礙等因素導緻的眩暈。

治療頸性眩暈是富有挑戰性的，本體感覺性眩暈建議使用手法治療；前路頸椎手術和經皮激光椎間盤減壓手術對于頸椎病伴有Barré-Liéou綜合征是有效的治療方法；對于罕見的旋轉性椎動脈性眩暈，當通過磁共振血管造影(MRA)、計算機斷層攝影(CTA)或數字顯影血管造影(DSA)明确動脈受壓迫的具體部位後，應行血管減壓手術。

許多研究表明，20%-30%普通人群均有眩暈體驗，因此，眩暈是醫學中最常見的疾病之一。很多因素可以引起眩暈，例如耳鼻喉科疾病、中樞神經系統疾病和心血管系統疾病，以上疾病引起的眩暈診斷明确後一般都能夠成功治療。頸性眩暈是由于頸椎因素引起的眩暈，由Ryan等于1955年在Lancet首次提出。

Colledge等研究表明，老年眩暈患者約65%為頸性眩暈。Wrisley等将頸性眩暈定義為：頸痛伴有不平衡和眩暈的症狀，同時通過病史、體查和前庭功能檢查排除其他因素引起的眩暈。但目前對于頸性眩暈的病理生理學改變、診斷标準和治療方法仍然缺乏共識，頸性眩暈是否為一個獨立的疾病仍存争議。本文拟對頸性眩暈的發病機制、診斷标準及治療現狀，綜述如下。

(1) 本體感覺異常學說

在人類所有脊柱關節裡頸椎的關節突關節具有最豐富的神經支配，Hulse等發現頸椎本體感受器中50%分布在C1-C3關節囊。此外， 在上頸區深層肌肉的γ肌梭裡也有豐富的機械感受器。在頸部軟組織裡，密集的機械感受器網絡不僅控制着每個關節多樣的運動自由度，而且通過與前庭系統和視覺系統的直接神經連接，給中樞神經系統提供頭部等身體其他部位的空間位置信息。

頸部機械感受器的異常信号可導緻大腦中樞神經系統對前庭信号和視覺信号的錯誤分析，影響大腦的空間定位和平衡控制功能。這些本體感受器的功能可被頸椎揮鞭傷、退行性改變、肌肉痙攣或者直接的疼痛刺激所改變。研究發現約0.1%人群經曆過頸椎揮鞭傷，傷後眩暈的發生率報道不一，有20-58%和25-50%，甚至高達80-90%。

(2) 交感神經失調學說

Barré等認為頸椎病理性改變會刺激交感神經纖維，影響椎動脈血流量引起大腦供血不足，從而出現諸如頭暈、耳鳴、頭痛、視力模糊、瞳孔散大、惡心、嘔吐等一系列症狀，亦稱Barré-Liéou綜合征。

究發現人頸椎鈎椎關節的關節囊、後縱韌帶、纖維環後方及硬脊膜囊分布着豐富的交感神經纖維，并且頸椎的神經節和交感神經節之間存在雙向的神經纖維聯系，而且這些聯系呈節段性分布，為該學說提供了充足的證據。北京大學第一醫院的劉宏對39例交感型頸椎病行ACDF的患者進行為期一年的回顧性分析，第二軍醫大學長征醫院李軍等對31例交感型頸椎病行ACDF的患者進行為期五年的前瞻性研究，均取得了良好的療效，進一步證實了該學說的正确性。

(3) 旋轉椎動脈性學說

Sorensen在1978年首次描述這種症狀，出現在患者練習弓箭射擊後，因此亦稱弓獵手綜合征(Bow-Hunter Syndrome)。由于大部分頭部旋轉運動發生在寰椎和樞椎，因此旋轉椎動脈性頸性眩暈最常發生在寰樞椎水平，患者年齡多在50歲以上，病因為退行性骨質增生和椎動脈粥樣硬化。血管造影後行DSA、MRA或者CTA檢查，對于明确椎動脈壓迫病變十分有用。

(4) 偏頭疼相關性學說

Selby等發現在偏頭疼患者中，約有1/3經曆過眩暈，Blaschek等發現，青少年頸肩痛與偏頭疼密切相關。基于前庭核和三叉神經核之間的雙向聯系的結構基礎，Yacovino等于2013年首次提出與偏頭疼相關的頸性眩暈學說，認為在偏頭疼發作期間，前庭的信号能夠影響血管的三叉神經通路，與來自前庭和三叉神經的信息進行充分整合，在引起偏頭疼同時造成眩暈。

具體而言，高位頸神經的傳入纖維和下行三叉神經脊束的傳入纖維在位于高位頸髓後角的三叉神經核發生會聚，其中一個病變部位的痛覺沖動可能被誤認為是來源于另一個部位的初級神經纖維的傳入，即會聚理論。在三叉神經核内發生會聚後的類似信号引起了頸源性頭痛，然後造成眩暈。

以上四種發病機制總結、臨床表現和治療選擇對比詳見Table 1。

目前尚無确診頸性眩暈的特異性檢測方法，因此頸性眩暈的診斷具有挑戰性。鑒于眩暈的病因很多，并且頸性眩暈患者症狀多樣而客觀體征少，因此其診斷是一種排除性診斷。隻有在排除其他可能引起眩暈的可能疾病基礎上，再通過相關的體格檢查及影像學檢查，才能夠确診。

頸部或者枕項部疼痛是頸性眩暈的必備條件之一，如果患者主訴眩暈，但沒有伴随頸部疼痛，頸性眩暈應該予以排除。

需要特别排除以下幾種情況導緻的眩暈：①全身性疾病：例如低血壓、高血壓、低血糖、内分泌紊亂等；②前庭系統疾患：如良性陣發性位置性眩暈(BPPV，即耳石症，Dix-Hallpike試驗有助于診斷)、美尼爾病、迷路炎等；③神經内科相關疾病：如腦血管硬化和後循環缺血等血管病變、癫痫、中風、TIA、小腦病變等；④精神心理疾病。

綜上所述，頸性眩暈的診斷必須具備三個條件：①眩暈症狀與頸項部疼痛密切相關；②有頸部損傷或者頸部病變病史；③排除其他原因導緻的眩暈。

由于導緻頸性眩暈症狀的發病機制複雜，因此頸性眩暈的治療同樣具有挑戰性。治療方法多種多樣，需要根據不同的發病機制選擇不同的治療方法。

(1) 藥物治療

一般選用前庭抑制劑(如抗組胺藥、抗膽堿能藥等)、改善内耳微循環及腦供血不足的藥物(如倍他司汀、丁咯地爾)、止吐藥物(如甲氧氯普胺)、神經營養藥等。

(2) 物理治療

主要作用是緩解或者消除頸部肌肉痙攣，改善局部血液循環，消除因病變刺激引起的神經血管水腫。常用方法有超聲療法、中藥離子導入和熏蒸等。

(3) 手法治療

國外推薦SNAGs技術(sustained natural apophyseal glides)、PJMs法(passive joint mobilisations)及前庭康複鍛煉來治療頸性眩暈，對于本體感覺異常性眩暈最為适合，多在康複科進行。Reid等進行的RCT研究已經證實SNAGs和PJMs可以明顯改善眩暈的程度和發生頻率，治療後反映患者生活質量的眩暈障礙指數也明顯降低。

(4) 封閉治療

交感神經纖維分布在椎動脈周圍，刺激産生痙攣，使椎基底動脈缺血而産生眩暈。因此，對受刺激部位的椎動脈進行利多卡因封閉治療可起到一定的效果。研究證實，如果不能确定椎動脈受壓或刺激的部位，在星狀神經節進行封閉也能起到良好的效果。

(5) 手術治療

随着對頸性眩暈發病機制研究的不斷深入，大多數學者認為恢複頸椎的穩定性是手術治療的首要目标。ACDF對于Barré-Liéou綜合征的患者最為适用。而對于旋轉性椎動脈性頸性眩暈，通過影像學檢查确定椎動脈具體壓迫部位後，應該選擇減壓手術治療。

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