心髒病孕婦的監護

　　1.終止妊娠的指征：原有心髒病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心髒病的種類、病變程度、心功能狀況、有無并發症等。在評估心髒病孕婦耐受妊娠的能力時，，既需慎重思考妊娠可能加重心髒負擔而危及生命，也要避免過多顧慮，緻使能勝任者喪失生育機會。凡有下列情況者，一般不适宜妊娠，應及早終止：①心髒病變較重，心功能Ⅲ級以上，或曾有心衰竭史者；②風心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滞，或近期内并發細菌性心内膜炎者；③先心病有明顯發绀或肺動脈高壓症；④合并其他較嚴重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結核等。但如妊娠已超過3個月，一般不考慮終止妊娠，因對有病心髒來說，此時終止妊娠其危險性不亞于繼續妊娠。如已發生心力衰竭，則仍以适時終止妊娠為宜。

　　2.繼續妊娠的監護：心力衰竭是心髒病孕婦的緻命傷，而心髒負荷因血漿容量與已報關耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導緻心力衰竭的主要環節。因此，加強孕期監護的目的在于預防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心髒負擔與提高心髒代償功能兩項。

　　（1）減輕心髒負擔：應注意以下幾方面：

　　1）限制體力活動。增加休息時間，每日至少保證睡眠10～12小時。盡量取左側卧位以增加心搏出量及保持回心血量的穩定。

　　2）保持精神舒泰，避免情緒激動。

　　3）進高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5g以防水腫。合理營養，控制體重的增加速度，使每周不超過0.5kg，整個孕期不超過10kg。

　　4）消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血症、維生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。

　　5）如需輸血，多次小量（150～200ml）；如需補液，限制在500～1000ml/d,滴速＜10～15滴/分鐘。

　　（2）提高心髒代償功能：包括以下幾方面：

　　1）心血管手術：病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級，手術不複雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術（單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫）可在産前施行。未閉動脈導管患者期間發生心力衰竭，或有動脈導管感染時，有手術指征。

　　2）洋地黃化：心髒病孕婦若無心力衰竭的症狀和體征，一般不需洋地黃治療，因為此時應用洋地黃不起作用。況且孕期應用洋地黃不能保證産時不發生心力衰竭，一旦發生反應而造成當時加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘内發揮效應，如密切觀察病情變化，不難及時控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出現心力衰竭先兆症狀或早期心力衰竭時、心功能Ⅲ級者妊娠28～32周時（即孕期血流動力學負荷高峰之前）應用洋地黃。由于孕婦對洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷（西地蘭）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。維持治療則選用排洩較快的地高辛，一般用至産後4～6周血循環恢複正常為止。

　　此外，心功能Ⅰ級、Ⅱ級的孕婦應增加産前檢查次數，20周以前至少每2周由心内科、産科醫師檢查一次，以後每周一次，必要時進行家庭随訪。除觀察産科情況外，主要了解心髒代償功能及各種症狀。定期作心電圖、超聲心動圖檢查，以利對病情作出全面估計，發現異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預産期前2周入院待産，既能獲充分休息，也便于檢查觀察。凡心功能Ⅲ級或有心力衰竭者應住院治療，并留院等待分娩。

　　分娩期與産褥期的處理

　　1.分娩方式的選擇：心髒病孕婦的分娩方式，主要取決于心功能狀态及産科情況。

　　（1）剖宮産：剖宮産可在較短時間内結束分娩，從而避免長時間子宮收縮所引起的血流動力學變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心髒負荷。此外，在持續硬膜外麻醉下進行手術過程中，孕婦血壓、平均動脈壓及心率的變化均較經陰道分娩為小。然而，手術增加感染和出血的機會，手術本身也是一種負擔。因此，當存在産科原因時（如胎位異常、胎兒較大等情況），可适當放寬剖宮産指征，但僅于心功能Ⅲ～Ⅳ級、活動性風濕熱、肺動脈高壓或肺淤血、主動脈縮窄等情況下，行選擇性剖宮産。術前、術中和術後心髒監護，術後抗感染等均是保證手術安全不可缺少的重要措施。

　　（2）陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級者，除非有産科并發症，原則上經陰道分娩。心髒病孕婦的平均産程和正常孕婦相比，無明顯差别，但必須由專人負責密切監護。臨床後即選用抗生素預防感染，使待産婦取半卧位，并給吸氧。如宮縮較強，陣痛難忍，可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持續硬膜外麻醉，既可減輕疼痛，又有利于第二産程的處理。嚴密觀察心率與呼吸頻率，第一産程中，每小時測一次；第二産程中每10分鐘測一次。宮縮間歇期内，如心率＞100次/分或兩側肺底出現細小濕啰音并有輕度氣促，乃重度心力衰竭的先兆，應立即進行洋地黃化，靜脈推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K。待等宮口開全後、胎頭高位适宜時，即行手術助産以縮短第二産程。先心病有左至右分流者更應避免屏氣動作。胎兒前肩娩出後，立即肌肉注射嗎啡10mg、縮宮素10u。胎盤娩出後，腹部加壓砂袋（1kg重）。密切觀察血壓、脈搏及子宮縮變情況。記錄陰道出血量。

　　2.産褥期處理要點：由于加強孕期及産時監護，患者多能順利過關。但是，若放松産褥期監護，則很有可能功虧一篑。據統計75%心髒病孕産婦死亡發生于産褥早期。

　　（1）繼續用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細菌性心内膜炎的發生。

　　（2）曾有心力衰竭的産婦，應繼續服用強心藥物。

　　（3）注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮複與出血情況。

　　（4）産後卧床休息24～72小時，重症心髒病産婦應取半卧位以減少回心血量，并吸氧。如無心力衰竭表現，鼓勵早期起床活動。有心力衰竭者，則卧床休息期間應多活動下肢，以防血栓性靜脈炎。

　　（5）心功能Ⅲ級以上的産婦，産後不授乳。哺乳增加機體代謝與液量需要，可使病情加重。

　　（6）産後至少住院觀察2周，待心功能好轉後始可出院。出院後仍需充分休息，限制活動量。嚴格避孕。

　　心力衰竭的診治

　　心髒病是心力衰竭的發生基礎。從妊娠、分娩及産褥期血流動力學變化對心髒的影響來看，妊娠32～34周、分娩期及産褥期的最初3天，是心髒病患者最危險的時期，極易發生心力衰竭。左心在血容量過多負荷下，較右心更快發生心力衰竭；右心則在靜水壓負荷下，較左心更快發生心力衰竭。

　　首發的左心衰竭見于二尖瓣病、主動脈瓣病，及因動脈導管未閉或室間隔缺損所緻的左至右心内分流。臨床表現乃肺充血與肺毛細血管血壓升高所緻：呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部啰音、肺動脈瓣區第二心音亢進與肺活量減小而靜脈壓正常。急性左心衰竭表現為陣發性呼吸困難和急性肺水腫。

　　右心衰竭通常繼發于左心衰竭。首發的右心衰竭見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄等。臨床表現主要起源于體循環靜脈充血與靜脈壓升高：淺表靜脈充盈、皮下水腫、肝腫大與觸痛、發绀、腹水、胸水、心包積液以及腎、胃腸與神經系統障礙。

　　1.早期診斷：心髒代償功能的分級亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ級=輕度心力衰竭；心功能Ⅲ級=中度心力衰竭；心功能Ⅳ級=重度心力衰竭。

　　心力衰竭的早期症狀為：無其他原因可解釋的倦怠，輕微活動後即感胸悶、氣急，睡眠中氣短憋醒和（或）頭部須墊高，肝區脹痛，下肢水腫。早期體征有：休息時，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，頸靜脈搏動增強，肺底濕啰音，交替脈，舒張期奔馬律，尿量減少及體重增加。心電圖V1P波終末向量（PTF-V1）陽性（-0.03mm·s或更深）。胸部連續攝片（立位）顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。

　　2.治療原則：妊娠合并心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類同。

　　（1）強心：應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。首選去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時後加用0.2～0.4mg，總量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時後再注射0.125～0.25mg，适當的洋地黃化量為0.5mg。奏效後改服排洩較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差，需密切觀察有無毒性症狀出現。