成功的桡動脈穿刺是建立桡動脈入路、順利進行桡動脈介入操作的前提。相比于股動脈，桡動脈較為細小且易于痙攣，所以穿刺桡動脈的操作難度要高于股動脈，尤其是對于存在桡動脈發育異常、精神緊張等不利因素的患者，穿刺可能會變得更為困難。所以說，桡動脈穿刺是桡動脈途徑介入治療的第一個技術難關。掌握規範、合理的穿刺技術有利于提高桡動脈穿刺的成功率。本文将系統探讨一下桡動脈的穿刺技巧及常見問題。

• 桡動脈的胚胎發育

胚胎時期，頸部第6或第七節間動脈intersegmental artery發出腋動脈并延續為肱動脈（Brachial），後者繼續延續為前臂骨間動脈及手部動脈（圖1A）。随着發育的進行，骨間動脈遠端退化，代之以中間動脈（Median）供應手部（圖1B）。中間動脈形成，随之骨間動脈繼續分化出尺動脈（圖1C）。尺動脈形成後，淺肱動脈（Superficial brachial artery）開始發育并向掌部延伸（圖1D）。淺肱動脈與掌部血管吻合後，前者與肱動脈之間開始形成吻合支（圖1E）。淺肱動脈與股動脈吻合支形成後，吻合後近端血管退化，遠端延續為桡動脈（圖1F）。

上臂動脈胚胎發育示意圖

• 桡動脈的解剖及變異

桡動脈解剖變異與入路異常是初學者最常遇到的難題之一，也是導緻 TRI 失敗的主要原因。桡動脈解剖變異與入路異常的總體發生率為 22.8 ％，主要包括：桡動脈起源異常（高位桡動脈）、發育不良、走行迂曲、狹窄、桡尺動脈環及迷走鎖骨下動脈等。

3種高位桡動脈（1-3）及正常起源（4）示意圖；高位桡動脈患者往往是因為胚胎時期的淺肱動脈沒有退化或退化不全所緻，所以動脈管腔大小不一，且部分與肱動脈主幹之間尚有交通。這部分患者多數可以耐受5F直徑的造影導管，但因指引導管較為粗大，所以在通過時可能導緻血管痙攣、夾層或破裂而出現并發症

高位桡動脈造影，提示上臂段血管直徑與肱動脈直徑類似，此類不影響造影等檢查

不同類型的桡動脈扭曲

桡動脈襻，當導絲通過以後多數可以變直，但若襻彎處有分支血管，則在血管被捋直後可能導緻分支血管斷裂，出現局部血腫

左位主動脈弓合并迷走右鎖骨下動脈，a為後前位，b為左前斜位

右位主動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈，a為後前位，b為右前斜位

• 穿刺點的選擇

選擇合适的穿刺點能夠降低術者穿刺的難度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺點的選擇非常重要。由于桡動脈越靠近遠端其走行越為表淺，但其分支也越多，因此如果穿刺點的選擇過于靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加；而如果穿刺點過于靠近近心端，由于桡動脈的走行較深，也會增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點。

假如原穿刺部位過于靠近近心端，也會給重新選擇穿刺點帶來一定的困難。通常情況下，穿刺點一般選擇在桡骨莖突近端1cm處，因為該部位桡動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且桡動脈在該部位的分支相對較少，穿刺誤入分支血管的幾率較小。但在某些病例，由于受到桡動脈迂曲、變異等因素的影響，該部位可能并非是最合适的穿刺點，所以穿刺點的選擇應因人而異。理想的穿刺點應選擇在桡動脈走行較直且搏動明顯的部位。

約桡骨莖突上一橫指，桡動脈搏動較強處。此處桡動脈搏動一般較為良好，且血管走形較直，便于穿刺。且此處桡動脈離桡骨骨面較近，便于術後壓迫止血。為何不直接選擇桡動脈搏動最強處呢？是因為大多數人桡動脈最強處位于桡骨莖突以遠，靠近腕骨，此處雖便于穿刺，術後止血卻是為難，非上上之選

• 局部麻醉的技巧

在局部浸潤麻醉時，穿刺前皮下注射過多的麻醉藥物會造成穿刺部位的腫脹，從而影響術者對桡動脈搏動的判斷，進而增加穿刺的難度，因此有人建議初學者應用“兩步法”給予局麻藥物，即穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功後在鞘管置入前再補充一定劑量的麻醉藥物。但是在注射麻醉藥物時進針不宜過深，以免誤傷桡動脈。

在拟定的穿刺點處進針，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進針，回抽未見血液後方繼續推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到桡動脈，導緻血管痙攣以緻穿刺困難；亦不要遠離拟定穿刺點。

• 穿刺的手法

在桡動脈穿刺時最好能夠将患者的腕部墊高，保持腕關節處于過伸狀态，有利于提高桡動脈穿刺的成功率。穿刺時将穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者桡動脈搏動最強處，指示患者桡動脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點”，三指所指線路即為進針的方向。

這裡需要避免的一種情況是，有些術者為更清楚地感覺動脈搏動，故意手指加壓觸摸，這樣反而造成桡動脈遠端的血流受阻，人為增加了穿刺的難度。

進針的角度一般為30～45°，但對于血管較粗或較硬者，進針角度應稍大；而對于血管較細者進針角度應略小；進針後如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許後，緩慢回撤（對于選用Terumo套管針穿刺者，應先退出針芯後再回撤套管，應注意的是在退出針芯時應确保固定套管的位置）直至針尾部噴血後再送入導絲。

如果進針後未見針尾部回血，不要急于回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時穿刺針與桡動脈的位置關系，再回撤穿刺針至皮下，調整針尖方向後再次進針，每次進針如果未見回血，都應先判斷針尖的位置後再重新穿刺。

持針方法:筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針内外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成角30-45°，沿血管走形緩慢進針；待針回血後繼續進針

穿刺切忌急于進針，首當仔細感受血管走形，避開血管彎曲處，沿血管走形進針。初學者穿刺不成功多因進針前未能體會血管走形，盲目進針，首針未見血管實乃常事，此時不要忙于退出穿刺針，仔細感受此時穿刺針與血管搏動之間的關系，再将穿刺針退到皮下，調整後進針成功率會提高很多

外撤穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩，切忌見血心慌

撤出穿刺針的内針後，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好後，送入直導絲。

• 送入導絲

如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以确保穿刺針位置不動的同時右手送入導絲，動作應輕柔，一旦遇到阻力，應立即停止前送導絲，可部分回撤導絲後，通過改變穿刺針的角度或旋轉穿刺針調整導絲的前進方向後再次試送導絲以利于導絲順利前送，此時切忌強行推送導絲，以免誤傷小分支導緻前臂血腫的發生。通常情況下要求前送導絲至少應超過尺骨鷹嘴水平後再沿送鞘管。

送入直導絲時須無阻力方可繼續送入導絲，切忌暴力，必要時可借助X線觀察導絲走向

在導絲送入過程中，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導絲進入時出血

• 置入鞘管

置入鞘管前，為減少患者的痛苦，有時需在穿刺部位補充一定量的麻醉藥物，并做一皮膚切口以減少鞘管送入時的阻力。目前使用的動脈鞘管表面多附有親水塗層材料，鞘管經水浸潤後有助于降低鞘管送入時的摩擦力，防止桡動脈痙攣的發生。送入鞘管時，左手食指和中指固定穿刺點導絲的位置，拇指壓住導絲的體外部分，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一緻，緩慢推進。如遇阻力應通過前送和回撤導絲來判斷鞘管是否穿出血管。置入鞘管後一同撤出擴張管及導絲，如能經側管順利回抽出動脈血，可判定鞘管位于血管真腔，桡動脈穿刺成功。

沿導絲切開皮膚後，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管

沿導絲送入血管鞘時，導絲尾端一定要露出鞘管，否則可能導緻導絲脫落入血管内部

植入血管鞘後，用注射器排空鞘管内空氣

排空氣體後，沿血管鞘給予肝素行全身肝素化

• 桡動脈穿刺過程中常見的問題及處理

① 同一部位反複穿刺不成功：出現這種情況的常見原因有：⑴未能刺中桡動脈：如果此時仍存在桡動脈搏動，不要急于重複穿刺操作，應首先分析導緻穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法後進針，例如對于較硬易于滾動的桡動脈，患者的動脈搏動很強，但難以刺中，這種情況下選擇裸針穿刺更具優勢，穿刺時适當加大進針的角度和速度常有助于刺中桡動脈；相反對于桡動脈較細、搏動較弱的患者，選擇套管針穿刺進入真腔的成功率較高，這種情況下應小角度穿刺，同時緩慢進針常有利于穿刺成功。⑵穿刺部位桡動脈走行迂曲：通常在這種情況下難以保證穿刺時的進針方向與桡動脈走行一緻，因此穿刺難以成功，多需要更換穿刺點至桡動脈走行較直部位後再行穿刺。⑶桡動脈發生痙攣：這種情況下常表現為桡動脈的搏動減弱甚至消失，此時選擇盲目穿刺可能會進一步加重桡動脈痙攣的程度，等待桡動脈搏動恢複後再行穿刺或許是更為明智的選擇，也有學者認為皮下給予硝酸甘油有助于縮短桡動脈痙攣後的恢複時間。⑷穿刺局部形成血腫：此種情況下在原部位繼續穿刺很難獲得成功，應避開血腫部位後重新選擇穿刺點。

桡動脈痙攣，a為痙攣時穿刺針外套造影，可見血管明顯細小；b為局部給予硝酸甘油後造影，顯示血管直徑明顯擴大

② 穿刺針刺入桡動脈，但穿刺針尾部血流不暢：通常引起這種情況的原因有：⑴穿刺針尖斜面未完全進入血管腔：在這種情況下，針尖的位置可能位于桡動脈的前壁或後壁，術者常可通過調整穿刺針的深度和進針角度使針尖完全進入血管腔。⑵桡動脈痙攣：多數情況下，穿刺配套導絲常可順利前送，一般不會對桡動脈入路的建立帶來太大的障礙。⑶穿刺針進入桡動脈分支：在調整穿刺針位置後仍無法順利前送導絲常提示此種可能，穿刺點過于靠近腕部時多見，常需要向近心端前移穿刺部位後再次進針。

③ 穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大：常見原因包括：⑴導絲進入桡動脈分支：常表現為送入部分導絲後繼續前送導絲時感到阻力，此時可沿導絲送入部分動脈鞘管，通過鞘管側管回抽血液證明鞘管位于血管真腔後，再沿鞘管送入長的超滑導絲，由于該導絲前端彎曲且較軟，導絲常能塑形成袢後成功前送至主支血管遠端，随後再沿超滑導絲置入動脈鞘管。⑵桡動脈嚴重迂曲：可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔後，換送長的超滑導絲，常有利于通過迂曲血管段。⑶導絲頂在桡動脈壁上：多是前送導絲不久即感阻力，可回撤導絲，通過旋轉穿刺針方向調整導絲的前進方向或改變穿刺針的進針深度後再次送入導絲常能獲得成功。(4)桡動脈嚴重彎曲：透視下調整導絲的前進方向後再試行通過彎曲段血管，必要時可能需要更換穿刺部位。(5)桡動脈畸形：如高位桡動脈、桡動脈發育細小等原因也會造成前送導絲時阻力增大。

穿刺成功後導絲進入困難，造影提示高位桡動脈，血管直徑異常細小，雖然其與肱動脈之間有交通支，但局部血管明顯扭曲，且襻彎處有細小分支，此類桡動脈不适合進一步操作

穿刺成功後導絲進入困難，造影提示高位桡動脈，血管直徑異常細小，桡動脈其與肱動脈之間有交通支，經局部血管無明顯扭曲，調整導絲進入肱動脈後，可進一步進行造影等操作

④ 置入鞘管時阻力較大：導緻這一情況的主要原因有：(1)鞘管送入桡動脈分支：此時可先部分回撤鞘管，通過回抽血液證實鞘管已退至主血管腔後，沿鞘送入長的親水塗層導絲至肱動脈水平，随後沿送造影導管，在造影導管的幫助下沿送鞘管；⑵桡動脈痙攣：可經造影證實，遇到此種情況時可考慮沿鞘管走行方向追加局麻藥物如：利多卡因等，有助于解除動脈痙攣；必要時需要更換小外徑桡動脈鞘管（如4F動脈鞘管），此時應先沿原鞘管送入長的超滑導絲至近心端，随後沿導絲撤出原鞘管并沿送4F動脈鞘管。(3)鞘管穿破血管壁：常表現為送入鞘管後經鞘管側管不能順利回抽血液，可在保持持續回抽狀态的同時回撤鞘管，一旦能夠順利回抽血液說明鞘管已進入桡動脈管腔，此時沿送長導絲順利前送至遠端後，再沿送鞘管。