一、 初識患者

1個月前我在病房值夜班的時候，收到了普外科的會診申請。在普外科的病房我見到了患者。這是一位60歲的老年男性。入院前右側腹部出現陣發性的疼痛感，每次持續時間數分鐘至數十分鐘不等，一日多次發作，患處活動不受限，身體其它各處沒有類似表現。入院前普外科門診為老先生先後安排了腹部彩超、心電圖、胸腹部CT等多種檢查，均未見異常。以“腹痛原因待查”收入院。由于做了很多檢查沒有發現病竈，因此普外科請求會診協助診斷。根據這位患者的症狀描述以及檢驗檢查結果，我做出了推斷：可能是頓挫型帶狀疱疹。

【科普知識點1】帶狀疱疹是由水痘-帶狀疱疹病毒感染所緻，病變以沿周圍神經分布的群集疱疹和神經痛為特征。由于病毒具有親神經性，感染後可長期潛伏于脊髓神經後根神經節的神經元内。當抵抗力低下或勞累等狀态下可再次生長繁殖，并沿神經纖維移至皮膚，使受侵犯的神經和皮膚産生強烈的炎症。

【科普知識點2】頓挫型帶狀疱疹在臨床上有一類帶狀疱疹患者僅表現為神經疼痛而不出現皮損，将這種特殊類型的帶狀疱疹稱為頓挫型帶狀疱疹。這種類型的帶狀疱疹常常發生在那些機體免疫功能相對較強的患者，還有一些複發性帶狀疱疹患者也可以表現為此型。

二、治療過程

對于普外科這位患者，我提出了疾病的可能性：頓挫型帶狀疱疹。這是種特殊類型的帶狀疱疹雖然不出現皮損，但仍具有帶狀疱疹神經痛的典型特點，即單側性、陣發性、針刺樣劇烈疼痛。頓挫型帶狀疱疹的診斷是一種排他性診斷，除分析神經疼的特點外，還須做必要的檢查，如胸片、CT、血常規、胰澱粉酶，以排除其他疾病，并且抗病毒、營養神經治療有效方可診斷。

由于普外科已經完善了相關的輔助檢查，因此目前的治療方案制定如下：

1. 抗病毒治療。予以阿昔洛韋注射液靜脈輸注。
2. 營養神經治療。維生素B1、維生素B12肌注
3. 紅外線照射：每日1次，每次20分鐘。原理是通過其溫熱作用可改善血液循環和組織營養、增強免疫的功能。有研究表明紅外線光療可提高吞噬細胞的吞噬能力、提高痛阈，降低痛覺神經的興奮性,從而達到止痛、縮短病程的治療目的。
4. 耳針：用穴為肝區、神門及疼痛區，每針撚轉1分鐘，留針30分鐘，每日1次。
5. 在按照帶狀疱疹治療症狀緩解之前，不可以使用止痛藥，以免對病情造成幹擾。
6. 按照本方案治療3天後普外科反饋患者症狀緩解，可以在患者疼痛影響夜眠時酌情予以止痛藥品緩解症狀。

三、患者治療中以及日常生活中的注意事項

1、着衣寬松、柔軟。這位患者雖然沒有皮疹，但是患處區域皮膚疼痛明顯，粗糙緊繃的衣服會摩擦患處皮膚，造成患處疼痛。

2、治療過程中避免光療時間過久，避免由于過度光療誘發的皮膚損害，如治療區域皮膚出現紅斑、灼傷等情況。

3、由于帶狀疱疹發病的主要誘因是身體的免疫力下降。而免疫力下降往往與不好的生活習慣有一定關系，比如經常熬夜，或過度勞累等。所以建議患者糾正不良作息習慣。

4、飲食宜清淡為主,但要保持營養豐富,不主張禁忌太多,因為本病患者多是免疫力低下,若是營養不良對疾病的治療有礙。鼓勵多吃牛奶、雞蛋、瘦肉等高蛋白低脂肪的食品。要求患者必須禁忌酒類和海産品。食用酒類和海鮮類食品可加重疼痛,是無數帶狀疱疹患者的教訓。

四、治療效果

這位患者按照帶狀疱疹的治療原則：抗病毒、營養神經治療之後3天左右，症狀得以緩解，之後于普外科完成14天足療程治療，病程中症狀不斷好轉。于第12-13天左右疼痛症狀完全消失。患者以及家屬對于治療結果滿意。目前建議患者定期門診随訪，觀察後續健康情況。

五、醫生感悟

帶狀疱疹是一種非常常見的疾病。這是由于水痘-帶狀疱疹病毒感染之後侵犯神經、損害皮膚所引起的一系列相關症狀。一般的症狀表現為患側皮膚開始有燒灼感、疼痛，局部張力增加，繼之（或者同時）皮膚陸續出現不規則紅斑，成簇的疱疹，呈粟粒大小透明水疱。群衆稱之為“纏腰丹”、“纏腰龍”、“蛇串瘡”。由于症狀特征明顯，很容易被識别。

但是這個病例中的患者症狀卻比較特殊，那就是僅僅有帶狀疱疹引起的神經損害症狀，卻沒有明顯的皮膚損害。這就為醫生在疾病鑒别疾病方面增加了難度。

這位患者給我的治療感悟是，在面對單側、陣發性疼痛性疾病時候一定要留意這種“沒有皮膚症狀的皮膚病”。

由于頓挫型帶狀疱疹的診斷是一種“排他性診斷”，因此除分析其獨特的神經疼的特點外，還須做必要的檢查，以排除可以引起患處疼痛的其他疾病。比如疼痛症狀發生在腹部，要與胰腺炎、闌尾炎和其它急腹症相鑒别；如果疼痛症狀發生在胸背部時，就需與心絞痛、肋間神經炎、胸膜炎等相鑒别；若發生在下肢，就要與坐骨神經痛相鑒别等。

這位“沒有皮膚症狀”的“皮膚病”患者給我帶來的指導是：在臨床工作中需要處處小心，除了要掌握好疾病的典型症狀之外，對于各種不典型的、特殊類型的、少發類型的疾病要時時刻刻留心留意。

注：普通大衆不具備紮實的醫學基礎，當出現症狀或不适感時應盡早到醫院就診，不可以将他人的病例與自己的症狀相對應，容易出現“按圖索骥”導緻誤判的情況。科普的目的是為了提高大衆對疾病的認識，并不是鼓勵大家自診#非常病例#