知識點回顧 前文講述了什麼是冠心病？在臨床上根據不同的發病特點和治療原則，冠心病常被分為2大類，即：慢性心肌缺血綜合征（包括：穩定型心絞痛；缺血性心肌病；隐匿性冠心病）和急性冠狀動脈綜合征（包括：不穩定型心絞痛；非ST段擡高型心肌梗死；ST段擡高型心肌梗死；猝死）。今天，我們來共同探讨心絞痛的診斷與治療的相關知識。

心絞痛（angina pectoris）是冠狀動脈供血不足、心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的、以發作性胸痛或胸部不适為主要表現的臨床綜合征。心絞痛是心髒缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨後部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，每次發作持續3-5分鐘，可數日一次，也可一日數次，休息或用硝酸酯類制劑後消失。

心絞痛的患病率随着年齡的增長而升高，多見于男性。在45-65歲的人群中，心絞痛的年發病率為1%，而75-84歲人群的年發病率則達到了4%。勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見的誘因。

根據心絞痛的的發作狀況和機制不同分為3類：穩定型、不穩定型和變異型。

1、穩定型心絞痛

疼痛通常由體力運動或情緒激動誘發，一般可預測，持續數分鐘，休息或使用擴張冠狀動脈的藥物（如硝酸甘油），疼痛很快消失，一般不超過10分鐘。發作的程度、頻率、持續時間、性質及誘發因素等在數月内無明顯變化。

2、不穩定型心絞痛

疼痛的出現難以預測，在休息時也會發生。較穩定型心絞痛疼痛程度更重，持續時間更長，可達數十分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油隻能暫時甚至不能緩解症狀，可發展為急性心肌梗死，需要緊急就醫。

3、變異型心絞痛

此種類型少見，一般是由冠狀動脈痙攣引起的，通常在休息時發生，尤其是夜間，伴心電圖ST段暫時性擡高，常伴有出汗，使用心絞痛藥物可緩解。

心絞痛的直接發病原因是心肌供血的絕對或相對不足，因此，各種減少心肌血液（血氧）供應（如血管腔内血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運動、心率增快）的因素，都可誘發心絞痛。有時，其他類型的心髒病或失控的高血壓也能引起心絞痛。

心肌供血不足主要是冠狀動脈粥樣硬化引起的（什麼是動脈粥樣硬化？點擊詳見前文）。粥樣硬化的冠狀動引起心髒供血不足有以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動脈管腔縮窄：粥樣硬化的斑塊比較堅硬而穩定，導緻冠狀動脈本身的縮窄和硬化，進而導緻供應心肌的血流減少，這種情況多誘發穩定型心絞痛。②冠狀動脈管腔栓塞：粥樣硬化的斑塊比較柔軟碎裂後形成血液凝塊部分或者全部脫落而阻塞冠狀動脈，從而導緻供應心肌的血流減少，這種情況多誘發不穩定型心絞痛，甚至發生心肌梗死。

心肌缺血時疼痛的發生機制，可能是心肌無氧代謝中某些産物（如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質）刺激心髒内傳入神經末梢所緻，且常傳播到相同脊髓段的皮膚淺表神經，引起疼痛的放射。

1、穩定型心絞痛 通常由體力勞動引發。在爬樓梯，運動或走路時，心髒需要更多血液，而血管動脈粥樣硬化變窄時，心肌無法獲得足夠的血液，因此發生心絞痛。除了身體活動外，其他因素如情緒波動、寒冷和暴飲暴食等也會使心率增快，心肌耗氧增多，引發心絞痛。

2、不穩定型心絞痛 大多數沒有明顯誘因，即使在休息時也可發生。少部分有誘因，如感染、甲亢等導緻心肌耗氧量增加，低血壓導緻冠狀動脈血流量減少，貧血和低氧血症導緻血液攜氧能力下降。

3、變異型心絞痛 主要是由冠狀動脈痙攣引起的，表現為冠狀動脈暫時性變窄，從而減少心髒血流量，導緻胸痛。吸煙、喝酒和吸毒均為重要誘發因素。

心絞痛以發作性疼痛為主要臨床表現，多表現為胸部壓榨性疼痛，主要位于胸骨後，可放射至心前區、上肢、下颌咽喉部，也有些患者僅表現為胸悶。

1、典型症狀

加拿大心血管病學會（CCS）把心絞痛嚴重度分為四級。

Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續用力時發生心絞痛。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。快步、飯後、寒冷、精神刺激或醒後數小時内發生心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m内或登樓一層引起心絞痛。

Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發生心絞痛。

根據不同類型心絞痛可表現出不同的臨床表現：

1、穩定型心絞痛 患者常在體力活動或情緒激動時，出現壓迫、發悶或緊縮性胸痛，主要在胸骨後，可波及整個心前區，可伴燒灼感，持續數分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物後能在幾分鐘内緩解。

2、不穩定型心絞痛 患者胸部不适的部位及性質與穩定型心絞痛相似，但通常程度更重，持續時間更長，可達半小時至一小時，胸痛可在安靜或睡眠中發生，休息或舌下含服硝酸甘油後症狀緩解不明顯。

3、變異型心絞痛 主要表現為安靜狀态下的心前區疼痛，無活動或情緒激動等誘因，可伴心律失常及暈厥。

4、伴随症狀 發作時可伴有胸悶、出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難等症狀。

1、血液生化指标檢查

包括肌鈣蛋白、心肌酶等，如果發生了心肌壞死這些指标都會發生相應變化。

2、心電圖檢查

心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無創性檢查，靜息時心電圖在正常範圍内的患者，不能排除心肌缺血，可考慮進行動态心電圖記錄和（或）運動負荷試驗。

3、心電圖負荷試驗

亦稱心電圖運動負荷試驗，是通過一定量的運動增加心髒負荷，觀察心電圖變化以及有無心絞痛發作。運動方式主要有迎着轉動的平闆就地踏步和踏車。

4、心電圖連續動态監測

連續記錄24小時或更長時間心電活動的全過程，包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料。

5、超聲心動圖

可以根據超聲心動圖來發現與心絞痛相關的問題，包括心肌區域是否因長時間缺血而受損。

6、胸部X光片

該檢查拍攝心髒和肺部的圖像。這是為了尋找可能解釋心絞痛症狀的其他原因，并檢查是否有擴大的心髒和肺淤血等。檢查時應除去有金屬性物質的衣物、飾品，拍攝時要處于深吸氣的靜止狀态。

7、核素心肌顯像及負荷試驗

核壓力測試有助于測量靜息和壓力期間心肌的血流量。它類似于常規壓力測試，但在核應力測試期間，放射性物質被注入血液中。心髒供血不足的部位會在圖像上顯示為灌注缺損，可明确靜息和運動時有無心肌缺血。測試前避免飲水進食，檢查前24小時避免進食任何含有咖啡因的東西。

8、冠狀動脈增強CT

這是一種無創性檢查，主要判斷患者是否存在冠狀動脈狹窄。主要适用于症狀不典型的可疑冠心病的患者。檢查前正常休息和飲食，檢查過程中因造影劑注入體内可能會有全身發熱的感覺，不要緊張和驚慌，以免幹擾檢查結果。心功能正常的患者，檢查後應大量飲水，有助于将造影劑排出體外。

9、冠狀動脈造影

該檢查為有創性檢查，可以準确反映冠狀動脈狹窄的程度和部位，目前是診斷冠狀動脈病變并指導治療方案選擇的黃金标準。做該項檢查後，心功能正常者應大量飲水，幫助将造影劑排出體外。

10、血管内超聲顯像

是無創性的超聲技術和有創性的導管技術相結合的一種新的診斷技術，運用該方法可以準确掌握血管的管壁形态及狹窄程度，尤其是在冠心病的介入性診療中有很高的指導價值。

（一）臨床診斷

據典型的發作特點和體征，含服硝酸甘油後緩解，結合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所緻的心絞痛，一般即可确立診斷。發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關導聯ST段擡高），發作過後數分鐘内逐漸恢複。心電圖無改變的患者可考慮作負荷試驗。

發作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變；如仍不能确診，可多次複查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動态心電圖連續監測，如心電圖出現陽性變化或負荷試驗誘緻心絞痛發作時亦可确診。

診斷有困難者可做放射性核素檢查或考慮做選擇性冠狀動脈造影。考慮施行外科手術治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈内超聲檢查可顯示管壁的病變，對診斷可能更有幫助。

（二）鑒别診斷

1、心髒神經官能症

這是一組精神障礙的總稱，多見于更年期的婦女。主要表現為一過性心前區附近刺痛，持續幾秒鐘或幾個小時不等。與心絞痛不同，疼痛發生與活動無明顯關系，服用硝酸甘油緩解不明顯。

2、心肌梗死

心肌的缺血性壞死，與心絞痛相比，心肌梗死發生時，疼痛更劇烈，持續時間更長，舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物後症狀緩解不明顯。心梗時伴有血清心肌壞死标志物升高，而心絞痛患者該指标不會明顯升高。

3、肥厚型梗阻性心肌病

一種以心肌肥厚為特征的心肌病。肥厚型梗阻性心肌病患者可有心前區疼痛、暈厥或呼吸困難，多與活動有關。與心絞痛患者服用硝酸甘油後病情緩解不同，肥厚型梗阻性心肌病患者服用硝酸甘油後病情加重，心髒彩超可鑒别。

4、主動脈瓣狹窄

是由多種因素引起的主動脈瓣狹窄，其典型的症狀是活動時呼吸困難、心絞痛和暈厥三聯征。與主動脈瓣狹窄相比，單純心絞痛患者超聲心動圖無主動脈瓣病變。

5、X綜合征

X綜合征又稱微血管性心絞痛，是一種心髒微血管病變，是冠狀動脈系統毛細血管功能不良引起的，具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不适的症狀，活動平闆心電圖運動試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據，而冠狀動脈造影顯示冠脈正常或無阻塞性病變的一組臨床綜合征。X綜合征多見于女性，預後相對較好。

6、心髒高動力綜合征

是由交感神經過度興奮而導緻心排血量增加的一組臨床綜合征。患者常訴心慌、心前區不适、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，心電圖可與心絞痛混淆，但該類患者冠脈CT和冠脈造影無明顯狹窄。

一、一般治療

1、穩定型心絞痛

穩定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈血的供給和降低心肌耗氧以改善患者症狀，同時治療冠脈粥樣硬化，預防心肌梗死和死亡。大多數穩定型心絞痛患者應盡快調整生活方式，盡量避免各種誘發因素。如清淡飲食、戒煙限酒、調整工作量、減輕精神負擔、保持适當的體力活動等。同時服用改善心肌缺血、緩解症狀的藥物。

2、不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛需即刻緩解缺血，預防死亡或心肌梗死等嚴重不良反應。應立即卧床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環境安靜。可以應用小劑量的鎮定劑和抗焦慮藥物以緩解心絞痛。對于有發绀、呼吸困難或其他高危表現患者，給予吸氧，監測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。

如果藥物無效，可以選擇手術治療，包括内科冠狀動脈介入手術和外科冠狀動脈旁路移植術，具體選擇哪種手術方式，由專業醫生視患者具體情況而定。

3、變異型心絞痛

主要由冠狀動脈痙攣引起的，因此治療以改善生活方式和緩解痙攣為主。在戒煙、戒酒的基礎上，使用緩解冠狀動脈痙攣的藥物。鈣通道阻滞劑和硝酸酯類藥物是治療冠狀動脈痙攣的主要手段。

二、急性期治療

當患者突然感覺胸骨後或心前區悶痛、壓榨樣痛時，懷疑心絞痛發作，應立刻休息，舌下含服硝酸甘油或舌下噴硝酸甘油氣霧劑，如果10分鐘後不緩解，應立即撥打急救電話。

三、藥物治療

藥物治療的主要作用包括改善心肌缺血、緩解症狀及提高生活質量，預防急性心肌梗死和死亡。

1、改善心肌缺血、緩解症狀藥物

（1）硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物能夠擴張冠狀動脈和外周靜脈，減少心肌耗氧量，增加冠脈血液供應，從而緩解心肌缺血。常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油和硝酸異山梨酯等。使用時應确保藥物在有效期内，盡量坐着含服，以防出現體位性低血壓，同時注意頭暈、頭痛、心悸、低血壓等不良反應。

（2）β受體阻滞劑

通過減慢心率和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧，緩解和減少穩定型或不穩定型心絞痛的發作，但可能加重或誘發變異型心絞痛的發作。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。此類藥物與硝酸酯類藥物合用比單獨使用效果好。應注意監測血壓和心率，防止出現低血壓和心動過緩等情況。

（3）鈣通道阻滞劑

鈣通道阻滞劑能夠有效減輕心絞痛症狀，可作為治療持續性心肌缺血的次選藥物。足量β受體阻滞劑與硝酸酯類藥物治療後，仍不能控制缺血症狀的患者可口服長效鈣通道阻滞劑。對于血管痙攣性心絞痛的患者，可作為首選藥物。常用藥物包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等。長期用藥時，建議使用緩、控釋制劑或長效制劑。

（4）其他治療藥物

對β受體阻滞劑或者鈣通道阻滞劑有禁忌、不耐受，或者不能控制症狀的情況下，可以考慮曲美他嗪、尼可地爾、鹽酸伊伐布雷定和雷諾嗪等藥物。

曲美他嗪：通過改善心肌代謝，提高心肌缺氧狀态下的能量利用，治療心肌缺血。主要用于穩定型心絞痛患者，一般不單獨使用。

尼可地爾：該藥可以有效擴張各級冠狀動脈，尤其是冠狀動脈微小血管，緩解冠脈痙攣，改善心絞痛症狀。一般用于穩定型心絞痛患者。須注意，尼可地爾與磷酸二酯酶5抑制劑（西地那非、伐地那非、他達拉非）不可同期服用。

2、預防心肌梗死，改善預後的藥物

（1）抗血小闆藥物

通過抑制血小闆聚集，防止血栓形成。常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，後三者作用機制相似。

對于所有缺血性心絞痛患者，隻要無禁忌證，均應每天規律服用低劑量阿司匹林。使用此類藥物時，需注意胃腸道症狀和出血等不良反應，替格瑞洛還應注意呼吸困難和心動過緩的不良反應。

（2）降低低密度脂蛋白膽固醇的藥物

他汀類藥物為首選降脂藥物，除可以降低血脂之外，還可以進一步改善内皮細胞功能，抑制炎症、穩定斑塊，顯著延緩動脈粥樣硬化病變進展。臨床常用的他汀類藥物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。

對于穩定型和不穩定型心絞痛患者，即使無血脂升高也建議采用他汀治療。在使用他汀類藥物時，應密切監測轉氨酶和肌酸激酶，防止發生肝損傷和肌肉損傷。

（3）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ACEI和ARB可以使冠心病患者的心血管死亡、非緻死性心肌梗死等事件的發生風險顯著降低。

穩定型心絞痛患者合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者建議使用ACEI。臨床上常用的ACEI類藥物包括卡托普利、依那普利、培哚普利等。不能耐受ACEI類藥物者可使用ARB類藥物。

（4）β受體阻滞劑

對于心肌梗死後的穩定型心絞痛患者，β受體阻滞劑可能減少再次發病的概率，改善預後。

四、手術治療

對于冠狀動脈嚴重病變，藥物控制效果不佳的患者，應根據冠狀動脈造影結果選擇手術治療，主要包括經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術。中、高危患者能從早期手術治療中獲益。

1、經皮冠狀動脈介入術

經皮冠狀動脈介入術是一種利用心導管技術，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，進而改善心肌缺血缺氧情況的内科介入手術。

該手術是治療冠心病的重要手段，能使患者的生活質量明顯提高。該手術對存在大面積心肌缺血的高危患者，可明顯降低其心肌梗死的發生率和死亡率。

手術為微創手術，手術創傷小，安全性較高，患者術後恢複快。術後應注意戒煙限酒，遵醫囑用藥。

2、冠狀動脈旁路移植術

冠狀動脈旁路移植術是一種用自身血管繞過狹窄的冠脈病變，為狹窄的冠狀動脈提供血液，進而改善心肌供血供氧，緩解心絞痛的手術。

适用于冠狀動脈多支血管病變（尤其是合并糖尿病的患者）、複雜冠狀動脈左主幹病變以及不适合介入治療的患者等。

該手術屬于開胸手術，手術創傷大、風險高，術中及術後的并發症較多，患者術前應注意補充營養，鍛煉肺功能，術後康複期注意咳痰，防止發生肺部感染，傷口注意清潔，避免感染。

1、心律失常 變異型心絞痛因冠狀動脈痙攣，血管突然閉塞，導緻心肌缺血及血液再灌注，易發生嚴重心律失常。

2、心肌梗死 由于冠狀動脈急性狹窄閉塞，血流中斷，心肌會出現嚴重的缺血性壞死。

3、心力衰竭 又稱心功能不全，心肌供血不足造成心髒功能障礙，無法滿足全身器官及組織代謝的需求。

1、穩定型心絞痛

決定預後的主要因素為冠狀病變累及心肌供血的範圍和心功能。大多數患者能生存很多年，但有發生急性心肌梗死或猝死的危險。其他如有室性心律失常或傳導阻滞者預後較差，合并有糖尿病者預後明顯差于無糖尿病者。

2、不穩定型心絞痛 不穩定型心絞痛的急性期一般在2個月左右，在此期間發生心肌梗死或死亡的風險最高。出院後要堅持長期藥物治療，控制缺血症狀、降低心肌梗死和死亡的發生率。

3、變異型心絞痛 如無明顯冠狀動脈固定性狹窄，一般預後良好，多支血管或左主幹痙攣患者預後不良。

對于疑似心絞痛發作的患者，如果症狀持續幾分鐘不緩解，在休息或舌下含服硝酸甘油後疼痛也不消失，應立即撥打急救電話尋求幫助。除非救護車無法到達，否則不要自行駕車前往醫院。等待救護車到來期間采取卧位或半卧位休息。

就診的科室：急診科、胸痛門診（中心）、心内科、心外科。

接診的醫生應根據患者病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、CT等相關檢查，對患者病情初步判斷，并制定相關的治療方案。

1、發作典型者：根據發作特點和體征，結合年齡和高危因素，在排除其他原因所緻的心絞痛後，一般即可确診。心電圖無改變的患者可考慮做運動負荷試驗。

2、發作不典型者：要觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變進行診斷。如仍不能确診，可多次複查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動态心電圖連續監測，如心電圖出現陽性變化或負荷試驗誘發心絞痛時亦可确診。

患有心絞痛的患者，建議低鹽低脂健康飲食，多食用新鮮蔬菜水果，戒煙限酒，保持健康體重，适當運動。在此基礎上，控制血壓、血糖、血脂水平，同時，身邊需常備硝酸甘油、速效救心丸等藥物，發生心絞痛時舌下含服。

1、戒煙限酒

吸煙會大大增加患心髒病的風險，如患者吸煙請戒煙，并遠離二手煙。同時，盡量避免飲酒。

2、健康飲食

患者應飲食清淡、低鹽低脂，多吃蔬菜水果，保持健康體重，切忌暴飲暴食。

3、生活規律

因為心絞痛通常是勞累引起的，所以要生活規律，注意休息。根據病情制訂安全的運動計劃，并規律運動。

4、控制高危因素

高危人群，如高血壓、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸煙以及具有家族史的患者，積極控制原發病，定期進行篩查。

5、特别注意事項

随身攜帶硝酸甘油，心絞痛發作時，立即停下休息，及時舌下含服，能迅速起效，減輕症狀，如不能緩解立即就醫。中成藥速效救心丸也有類似作用，亦可随身攜帶，以備需要時舌下含服。

預防心絞痛最有效的辦法就是預防冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（簡稱冠心病）。必須提高對冠心病的認識和篩查意識，積極控制、治療誘發動脈粥樣硬化的危險因素與疾病，加強自我保健，養成良好的生活習慣，戒煙限酒、合理均衡飲食、适當運動、保持心理健康等。

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