目前，我國因各種原因引起的昏迷患者每年新增約200萬，尤其以顱腦外傷、腦出血者最多見，其中持續性植物狀态者每年約新增20萬。長期昏迷患者不僅給家庭造成嚴重的精神傷害和經濟負擔，而且給社會帶來極大的損失及負擔。随着研究的深入，近年來對長期昏迷有了新的認識，治療上取得了一定的進展。目前對長期昏迷或植物狀态的定義仍沒有一緻的意見。有人認為腦創傷患者傷後持續昏迷1月以上稱為長期昏迷，也有人認為顱腦創傷患者傷後持續昏迷2周以上就屬于長期昏迷。我國《慢性意識障礙的神經調控外科治療中國專家共識（2018年版）》指出[1]，發病連續昏迷超過28d成為慢性意識障礙（disoeders of consciousness,Doc）,Doc的外科治療已有近50年曆史。1986年Kanno等在日本首先使用SCS治療Doc[2]，随後有多項SCS治療Doc有效的研究報道[3-5］，2009年Kanno等[2］報道其20年間采用SCS治療201例Doc患者的手術效果，其有效率為54%（109／201）,近年來,我國多家醫療中心開始嘗試使用DBS或SCS對Doc患者進行促醒治療，并取得了一定的成績［6-8］。

我國意識障礙患者的現狀有以下幾個特點：①數量大：我國對昏迷患者的數量還有明确的流行病學調查數據。美國每百萬人口約有46個意識障礙患者。我國顱腦損傷（TBI）的發病率為100-150人/10萬人/年。随着交通事故頻發、心腦血管事件的增多，每年導緻的昏迷病人也在逐漸增多；②時間長：有50%的患者保持持續植物狀态（PVS）會超過半年，有70%的患者會超過一年，PVS的壽命平均約2-5年。這類病人喪失生活自理及勞動能力，長期需人陪護；③花費大：美國因救治及護理意識障礙患者每年花費約10-70億美元。歐洲平均每位意識障礙患者第一年花費在600000-1875000歐元。④我國缺乏專業的促醒治療中心[9]。

昏迷是由于腦損傷後患者完全喪失對自身及周邊環境的認知，喪失語言的理解和表達能力，以及二便失禁等。其病理改變主要是因腦組織缺血缺氧引起的腦水腫和腦細胞改變，是由于腦幹上行網狀激活系統、丘腦彌散投射系統、大腦皮質受損所緻[10]。昏迷病人與正常人相比，許多功能及指标有所改變，如腦血流速度減低；EEG異常波（Φ波、δ波、慢波）增多，正常波（α波、β波、快波）減少[11]；對深淺感覺減退；對嗅覺、味覺感知度降低；對聲音、光刺激敏感性降低；植物神經功能紊亂等。一組對112例持續性植物生存狀态（PVS）的患者進行局部腦血流量（rCBF）及體感誘發電位(SSEP)檢測發現，所有患者雙側大腦半球及小腦－腦幹區的rCBF均低于正常範圍，其中小腦－腦幹區rCBF較大腦半球rCBF下降明顯[12]，而94%的患者SSEP出現N20消失或延長[12]。還有學者統計PVS患者聽覺腦幹誘發電位（BAEP）約有97.1%的患者異常[13]。昏迷給社會和家庭都帶來了沉重的負擔，如何讓這些昏迷病人早日蘇醒，醫學工作者做了大量研究。

近年來，在藥物和神經康複等領域開展了許多有益的治療研究和嘗試，其中以腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS）和脊髓電刺激（spinal cord stimulation,SCS ）為代表的神經調控技術最受關注。自從日本Komai 1982年開展頸部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）促醒PVS以來，神經電刺激促醒PVS較多的應用于臨床。Kanno總結治療的130例PVS中56例（43%）意識恢複，另有23例的GCS評分提高了5分。日本文獻報道：對于持續植物狀态患者采用脊髓電刺激技術（SCS)後，<35歲的患者有79%可以得到改善，而>35歲的患者，也有30%的可以得到改善[14]。

國内董月青等[15]回顧性分析22例重度意識障礙患者的臨床資料（植物狀态8例，最小意識狀态14例），其中15例患者接受高頸段SCS治療，餘7例未接受治療，結果發現接受SCS治療的15例患者中清醒9例，GOS評分：輕度殘疾2例，中度殘疾2例，重度殘疾5例，且刺激後腦血流量較刺激前增加了36.6%（t=2.775，P＜0.05），而未接受SCS治療的患者均未清醒。同時國外研究[16-18]也表明，SCS可改善持續植物狀态及最小意識狀态患者的意識狀态水平。

SCS作用機制主要涉及：①提高全腦血流量，Lee JY等[19]研究發現在蛛網膜下腔出血大鼠模型中，電刺激雙側頸段脊髓可以逆轉基底動脈的收縮，增加全腦血流量。②激活腦幹網狀結構-丘腦-皮質通路，加強了對大腦皮質的投射進而達到促醒作用[20]。③影響大腦相關促醒腦區的神經遞質改變。Liu等[21]發現S-CS可以提高昏迷和持續植物狀态患者腦脊液中多巴胺和去甲腎上腺素的水平。

迄今為止，國内外已發表30餘篇外科治療Doc的臨床研究報道[22]。多數研究顯示，神經調控手術對患者意識及行為具有一定的改善作用，極有潛力成為一種治療Doc的重要手段。

盡管神經調控手術已成為治療Doc的主要研究熱點及方向之一，但外科治療的相關研究受對Doc的認識水平、實際調控能力及臨床經驗所限，在患者的選擇、治療靶區的确定、程控參數的設定及療效的科學驗證上存在諸多瓶頸和難題。因此，在成為普遍應用的臨床治療手段前，需謹慎、科學地開展，并詳細記錄臨床療效及不良事件。

本文章由神經外科專家趙東升主任撰寫，趙東升主任為原西京醫院神經外科醫生，現擔任西安市紅會醫院功能神經外科副主任

門診時間：周二上下午、周五上午 門診三樓310

研究領域：昏迷病人促醒，腦幹出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經性疼痛，糖尿病足潰瘍疼痛，各種神經損傷的治療