【基本信息】女，30歲

【疾病類型】心律失常

【就診時間】2022年4月

【治療醫院】北京大學人民醫院

【治療方案】藥物（酒石酸美托洛爾片） 心理治療

【治療周期】1個月

【治療效果】穩定

【分享理由】室早是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮竈提前除極而産生的心室期前收縮。在普通人群中，其發病率為１％～４％，通過24ｈ或48h動态心電圖檢測則高達40%-75%。室早的發病率随年齡增長而增加，在＜11歲的兒童中，其發病率<1%；而在＞75歲的人群中，其發病率可高達69%。室早常有晝夜節律變化，大部分人在日間交感神經興奮性高時更多，亦有部分人在夜間更多。對于無結構性心髒病的室早患者，治療策略不宜過于積極，經醫師反複解釋并告知室早的良性特征後患者臨床症狀仍不

緩解者可給予适當治療以減緩患者不适症狀。

一、初識患者

患者自述憋氣胸痛從發病到現在有三年，起初是生完孩子一年重度失眠，外加家庭糾紛後突然憋氣，心髒疼和對應的後心背部疼，瀕死感，每次一般持續幾分鐘，過一會再疼幾分鐘。曾住院2次未發現明顯問題。2019年3月，查心髒彩超：舒張末期内徑（LVD） 42mm，EF 61%，未見明顯異常。查24小時動态心電圖提示：窦性心律，室性早搏16883次，（單個室早13383次，成對1750次，室性二聯律2陣，室性三聯1080陣，律室性四聯律159陣，室速10陣），ST-T段改變。診斷：心律不齊 頻發室性早搏。給予酒石酸美托洛爾25mg bid，症狀緩解後出院。

出院後自行停藥，期間間斷發作，未規律服藥。2021年12月複查心髒彩超提示：LVD 42mm，EF 69%，二尖瓣反流輕度，三尖瓣中度返流。24小時動态心電圖提示：室性早搏3630次，單個室早2413次，成對室早83次，室早三聯律有199次。甲功及肝腎功未見明顯異常，未口服藥物。

最近家裡出事外加擔心懷孕，上述症狀加重。現在已經沒有瀕死感，隻剩下頭暈，頻發室早，一有點事就緊張，總是各種擔心。控制不住，想趕快好，還擔心要二胎期間會不舒服，越想感覺心前區又有點疼，一般持續幾分鐘，過一會再疼幾分鐘，最近這幾天剛有點疼，也就2-3天，每次發作沒有特定的時間，活不活動都有，活動時擰着勁會明顯一點。目前隔一兩個星期吃一次酒石酸美托洛爾片。

平時在家血壓110/70mmHg。不吸煙喝酒；犯病前一年多生完孩子沒睡覺出現過重度失眠，不打呼噜，沒有憋醒；平常不運動，近3個月偶爾遛彎，做做健身操；從前情緒還可以，性格會比較忍辱負重，委曲求全，發病前感覺産後和産前抑郁，心情煩躁，愛哭，覺得長期不睡覺肯定心髒得有問題，害怕影響身體，現在心情好多了；個人感覺壓力方面還好。既往體健，無相關家族遺傳病史。

2019年3月心髒彩超

2019年3月動态心電圖

2021年10月 動态心電圖

2021年12月 心髒彩超

2021年9月 甲功

二、診療經過

結合患者目前檢查，目前診斷明确：心律失常 頻發室性早搏。1.詢問患者，患者每次症狀發作，口服酒石酸美托洛爾片可緩解，表明酒石酸美托洛爾片治療有效，建議繼續服用酒石酸美托洛爾片。2.結合心髒彩超，評估目前心髒情況可以懷孕，但心理狀态是否适合懷孕請遵心理醫生醫囑。3.懷孕期間如果出現早搏，可以繼續用藥。4.建議查心髒核磁，除外緻心律失常性右室心肌病。

雙心治療—心理醫生查看患者并行精神檢查：神情、語利、談及擔心髒問題，恐懼去醫院，提及檢查就特别緊張，害怕。近期突出擔憂懷二胎會犯病，多慮，控制不住擔心。伴發作性頭暈、心前區不适等軀體症狀，因身體原因不能正常上班。未查及消極、低落情緒。飲食及睡眠未見異常。經相關檢查後診斷：焦慮障礙。建議：1.可繼續口服枸橼酸坦度螺酮 10毫克一日三次，口服；兩周左右逐漸起效，改善焦慮情緒。2.此階段進一步心身調整，為備孕做準備，外界影響有限，内心強大無限，增加心理靈活性。3.遵心内科專家意見；必要時線下雙心門診就診。

三、日常注意事項

1. 放松心情，保持心情舒暢。

2. 建議查心髒核磁，除外緻心律失常性右室心肌病。

3. 日常生活中避免精神緊張，過度勞累，過量煙、酒、咖啡等攝入，從而減少誘發室早發生的誘發因素。

四、治療效果

1個月後随診，患者自述憋氣胸痛症狀較前發作次數減少，心情較前改善很多，提及病情不再像之前那麼緊張、害怕，整體自我狀态較上次明顯改善。繼續口服枸橼酸坦度螺酮 10毫克 日三次以輔助改善焦慮情緒，同時建議可以增加有氧運動，多戶外活動放松心情。

五、醫生感悟

室性心律失常是臨床上十分常見的心律失常，主要包括室性早搏（簡稱室早）、室性心動過速（簡稱室速）、心室撲動（簡稱室撲）和心室顫動（簡稱室顫）。室性心律失常多發生在診斷明确的結構性心髒病和離子通道病患者，但在心髒結構正常的人群中并非少見。

任何導緻心室肌提前除極的因素均可為室早的病因。不良生活方式如精神緊張，過度勞累，過量煙、酒、咖啡攝入等均可誘發室早。各種結構性心髒病如冠心病、心肌病和瓣膜性心髒病等亦是室早的常見病因。

在心律失常的治療過程中，動态心電圖對于判斷室早的總數、不同時間的分布情況、與自主神經張力變化的關聯以及是否有多種形态具有重要價值。超聲心動圖可評估心室的結構和功能、瓣膜形态與功能及肺動脈壓力等，這在室早的危險分層和治療策略中具有重要價值。增強磁共振成像能提供額外的診斷和預後信息。盡管沒有大樣本研究證實哪些患者應行MRI檢查，但MRI可指導管理多種合并室早的結構性心髒病，包括擴張性心肌病、肥厚型心肌病、心髒結節病、澱粉樣變和緻心律失常性右室心肌病等。

該患者30歲女性，查甲功未見異常，建議行心髒核磁，除外緻心律失常性右室心肌病。對于無結構性心髒病的室早患者，治療策略不宜過于積極，首先是對患者進行健康教育，告知其室早的良性特性并給予安撫。結合患者目前症狀，綜合考慮存在焦慮狀态，給予藥物輔助緩解焦慮情緒，同時囑患者平時放松心情，并告知目前心髒情況可以懷孕，此階段目标進一步心身調整，為備孕做準備，外界影響有限，内心強大無限，增加心理靈活性是患者目前需要調整的。日常生活中避免精神緊張，過度勞累，過量煙、酒、咖啡攝入等攝入，從而減少誘發室早發生的誘發因素。