支氣管哮喘穩定期首選的舒張劑-tft每日頭條

支氣管哮喘穩定期首選的舒張劑（支氣管舒張劑祛痰劑）1

2019年冠狀病毒疾病（COVID-19）是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性病變為主的疾病，還可引起其他系統的損害和相應症狀。COVID-19以發熱、幹咳、乏力為主要表現，少數伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等症狀。重症者多在發病1周後出現呼吸困難和/或低氧血症，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官衰竭等。

作者：高麗麗

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一支氣管擴張劑

支氣管舒張劑是一類能松弛支氣管平滑肌、舒張支氣管、減輕氣道阻力并緩解氣流受限的藥物，常用包括β2受體激動劑、抗膽堿能藥物等。《廣東省新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識（第二版）》（2020年）中指出：低氧血症時，霧化吸入支氣管舒張劑效果有限，可能增加新冠肺炎氣溶膠傳播風險，應慎用。《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（标準版）》（2020年）中指出：不推薦應用吸入或靜脈β腎上腺素能受體激動劑促進肺泡液清除及緩解肺水腫。（1）β2受體激動劑

β2受體激動劑有舒張支氣管和協同抗炎的作用。其通過選擇性激活氣道平滑肌細胞表面β2腎上腺素能受體，而松弛氣道平滑肌、緩解氣道痙攣和減輕氣道黏膜充血水腫，并能穩定肥大細胞膜、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質的釋放。

短效β2受體激動劑（SABA）如沙丁胺醇、特布他林，是臨床常用的霧化吸入藥物。SABA按需間歇使用，與吸入性糖皮質激素（ICS）有協同作用。

表1 β受體激動劑注意事項及藥物相互作用

支氣管哮喘穩定期首選的舒張劑（支氣管舒張劑祛痰劑）2

（2）抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物通過拮抗M受體而舒張支氣管平滑肌，并抑制黏液高分泌狀态。《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（标準版）》（2020年）中指出：對因呼吸道腺體分泌增加出現呼吸困難、咳嗽、喘息加重、呼吸窘迫綜合征者，推薦使用抗膽堿能藥物，減少肺部腺體分泌、松弛氣道平滑肌，解除氣道痙攣，改善肺通氣功能。

短效抗膽堿能藥物（SAMA）如異丙托溴铵，是臨床常用的霧化吸入藥物，其對中央氣道的作用強于對周圍氣道的作用。

表2 抗膽堿能藥物注意事項及相互作用

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二祛痰劑

祛痰劑是一類可特異性改變黏液的黏彈性，并可促進其清除的促黏液活性藥物。

《廣東省新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識（第二版）》（2020年）中指出：低氧血症時，新冠肺炎重型者肺泡炎性滲出嚴重且有大量黏液，宜盡早使用氨溴索、溴已新等祛痰藥物，輔助翻身拍背、吸痰，加強祛痰。應注意避免單純吸氧而不稀釋痰液，注意僅正壓給氧會将黏液推得更深更廣，加重缺氧。《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎的影像學檢查與感染防控的工作方案（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院放射科）》（2020年）中指出：重症、危重症者推薦保護和修複氣道藥物氨溴索。

表3 祛痰類藥物作用特點及注意事項

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三糖皮質激素

糖皮質激素在臨床廣泛使用，有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制、抗過敏等作用。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中指出：對氧合指标進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀态者，酌情短期内（3-5天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1-2mg/（kg·d）。《廣東省新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識（第二版）》（2020年）中指出：不建議常規給予全身性糖皮質激素治療重型和危重型新冠肺炎。尚無充足的證據證實新型肺炎者将從糖皮質激素治療中受益，且更有可能受到藥物的不良反應傷害。但以下情況可酌情使用：①對氧合指标進行性惡化、出現急性呼吸窘迫綜合征（PaO₂/FiO₂<200mmHg）；②影像學表現進展迅速；③機體炎症反應過度激活狀态。可選擇甲潑尼龍1-2mg/kg/d，靜脈注射3-5d，但不建議長療程使用。應當注意較大劑量糖皮質激素的免疫抑制作用會延緩對新型冠狀病毒的清除。對同時使用糖皮質激素、有創機械通氣或體外膜肺氧合（ECMO）支持和廣譜抗菌藥物大于3天者，應警惕合并真菌感染的可能。《新型冠狀病毒肺炎若幹熱點問題的中西醫結合建議》（2020年）中指出：糖皮質激素在新冠肺炎治療中的應用仍然存在争議。大劑量糖皮質激素對新冠肺炎的治療有潛在風險，如發生繼發性感染、長期并發症和延遲病毒清除時間。但在危重者中嚴重的炎症反應和細胞因子相關的肺損傷可能會緻快速進展性肺炎的發生。因此，建議對患有新冠肺炎的重症者，謹慎使用低至中等劑量的短期糖皮質激素治療。炎症和免疫反應是肺纖維化的重要發病機制，糖皮質激素和免疫抑制劑一直被用作炎症後肺髒纖維化的常規治療。在新冠肺炎的治療過程中，糖皮質激素對減少急性肺損傷、減輕中毒症狀及改善預後等方面的作用還存在争議，因此使用糖皮質激素應謹慎。《重型和危重型新型冠狀病毒肺炎診斷和治療專家共識》（2020年）中指出：建議對病情進展迅速，合并中重度ARDS者（PaO₂/FiO₂<200mmHg），可盡早給予甲潑尼龍，療程3-5d。對新型冠狀病毒感染前因各種基礎疾病已規律使用糖皮質激素者，經專科會診後可繼續使用，其使用劑量應結合患者基礎疾病和感染嚴重程度個體化使用。對合并高血壓、糖尿病、3個月内有消化道出血、免疫抑制等基礎疾病者，慎用。