急性心力衰竭是65歲以上患者住院的主要原因之一，院内死亡率為4%-10%，出院後1年死亡率可達25%-30%。急性心衰可能是心力衰竭的首發表現，更常見于慢性心衰的急性失代償。急性心衰患者需要緊急評估，随後開始或加強治療，包括靜脈用藥。

診斷流程

圖1 新發急性心衰的診斷檢查

a 初步實驗室檢查包括肌鈣蛋白、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、促甲狀腺激素（TSH）、肝功能檢查，懷疑肺栓塞或感染時檢測D-二聚體和降鈣素原，呼吸窘迫時進行動脈血氣分析，低灌注時檢測乳酸水平。

b 特定評估包括冠狀動脈造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）

c 急性心衰的診斷Rule-in值為：<55歲，>450 pg/mL；55-75歲，>900 pg/mL；>75歲，>1800 pg/mL。

除了臨床症狀和體征，心電圖和超聲心動圖等檢查是必要的。如果診斷不确定，可即時檢測BNP、NT-proBNP或MR-proANP。急性心衰的臨界值是BNP<100 pg/mL、NT-proBNP<300 pg/mL、MR-proANP<120 pg/mL。需注意，利鈉肽水平升高與多種心髒和非心髒疾病相關，肥胖、房顫、腎功能減退等均可能影響利鈉肽水平。

胸片、肺部超聲檢查可用于确診急性心衰，尤其是在無法檢測BNP或NT-proBNP時。

表1 急性心力衰竭患者的診斷檢查

備注：ACS = 急性冠脈綜合征；AHF =急性心力衰竭；ECG = 心電圖；LUS =肺部超聲；BNP = B型利鈉肽；MR-proANP = 中段心房利鈉肽原；NT-proBNP = N末端B型利鈉肽原；TSH =促甲狀腺激素。a根據臨床情況；b可根據臨床情況考慮持續心電圖監測。

甲亢和甲減都可能導緻急性心衰，因此新診斷患者應檢測促甲狀腺素（TSH）。當需要精确測量O₂和CO₂分壓時，即有呼吸窘迫的患者，應進行動脈血氣分析。心源性休克患者應檢測乳酸和pH值。當懷疑有急性肺栓塞時，應檢測D-二聚體。降鈣素原可用于肺炎診斷，當血漿水平>0.2 μg/L時，可能需要抗生素治療。急性心衰患者首次就診時應常規測量脈搏血氧飽和度，并且可能需要在最初幾小時或幾天内進行持續監測。

臨床表現

急性心衰患者的臨床表現與充血和外周灌注狀态有關，需根據症狀确定分型，給予不同的治療。

表2 急性心力衰竭的臨床表現

備注：LVEDP =左心室舒張末壓；MCS =機械循環支持；PCWP = 肺毛細血管楔壓；RV = 右心室；RVEDP =右室舒張末壓；RRT = 腎髒替代療法；SBP =收縮壓。a.心輸出量低可能是正常的；b.極少情況下可能表現為濕冷，需要正性肌力藥和/或血管加壓藥。

急性失代償性心力衰竭

急性失代償性心力衰竭（ADHF）是急性心衰最常見的形式，占50%-70%。ADHF可能伴右室功能障礙，與急性肺水腫相比起病更漸進，主要表現為全身充血、液體潴留。治療需緩解充血，在極少數情況下需糾正低灌注。

圖2 急性失代償性心力衰竭的管理

備注：MCS=機械循環支持。a 無論灌注狀态如何，建議使用足夠的利尿劑劑量以緩解充血并密切監測利尿情況。Y，是；N，否。

急性肺水腫

急性肺水腫與肺淤血有關。臨床表現包括呼吸困難伴端坐呼吸，呼吸衰竭（低氧血症-高碳酸血症）、呼吸急促、>25次/分、呼吸功增加。治療首先應開始吸氧，可選擇持續氣道正壓通氣、無創正壓通氣和/或高流量鼻管給養。應靜脈使用利尿劑。如果收縮壓高，可給予血管擴張劑，以降低左心室後負荷。

在少數晚期心衰病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用正性肌力藥、血管加壓藥和/或MCS來恢複器官灌注。

圖3 肺水腫的管理

備注：MCS = 機械循環支持；RRT = 腎髒替代治療；SBP = 收縮壓。

孤立性右心室衰竭

右心室衰竭與右室和心房壓力增加以及全身充血有關。右室衰竭也可能影響左室充盈，并最終影響整個心輸出量。

利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。去甲腎上腺素和/或正性肌力藥适用于低心輸出量和血流動力學不穩定的情況。首選降低心髒充盈壓的正性肌力藥物，即左西孟旦、III型磷酸二酯酶抑制劑。由于正性肌力藥物可能會加重低血壓，如果需要可以與去甲腎上腺素聯用。

圖4 右心室衰竭的處理

備注：ACS = 急性冠脈綜合征；RV =右心室；RVAD = 右心室輔助裝置。a在無低血壓的情況下，可單獨使用正性肌力藥改善低灌注。

心源性休克

臨床表現為灌注不足，例如四肢冷汗、少尿、精神不清、頭暈、脈壓縮小。此外，組織缺氧和細胞代謝改變導緻器官功能障礙還會引起一系列生化指标改變。

應盡早開始處理。早期識别和治療潛在原因，血流動力學和器官功能障礙的管理是關鍵。值得注意的是，低灌注并不總是伴随着低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（±升壓藥物）來維持血壓，盡管代價是組織灌注和氧合受損。

圖5 心源性休克的處理

備注：ACS=急性冠脈綜合征；BTT=移植橋接；MCS=機械循環支持；PCI=經皮冠狀動脈介入治療。a. 急性冠脈綜合征-PCI治療，心包填塞-心包穿刺術，乳頭肌破裂-二尖瓣手術。在室間隔破裂的情況下，應考慮将MCS作為移植橋接。b. 其他原因包括急性瓣膜關閉不全、肺栓塞、感染、急性心肌炎、心律失常。

文獻索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.

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