Hoffa骨折是指股骨髁部冠狀面的骨折，又稱股骨下端單髁或雙髁後方的冠狀位骨折，屬關節内骨折。

1869年，首次由Friedrich Busch描述；1904年，Albert Hoffa再次對上述骨折進行了報道，并以他名字命名。一般骨折通常發生水平面，而Hoffa骨折發生在冠狀面，加上又非常少見，因此，在臨床和影像學初次診斷時經常會被漏診。

股骨遠端骨折占所有成人股骨骨折的7%，Hoffa骨折更為罕見。Hoffa骨折常見于成年人，小兒骨折也有報道。它與股骨遠端髁間髁上骨折一樣，是一個獨立的損傷。

但Nork等報道，38%的髁間髁上骨折存在Hoffa骨折。與股骨幹骨折損傷一緻，常伴有伸肌腱斷裂、膝關節和髌骨骨折脫位。股骨外髁損傷多于内髁。

在Nork系列的報道中，85%Hoffa骨折累及外側髁，發生在内髁的僅為15%。單一的雙髁Hoffa骨折、開放性Hoffa骨折也較為常見，而開放傷極有可能發生雙髁骨折。

Hoffa骨折是膝關節股骨髁突受到剪切暴力引起。高能量損傷往往引起股骨遠端髁間髁上骨折。最常見的機制，包括機動車輛和機動車意外事故以及高處墜落傷。Lewis等人指出，大部分患者相關損傷是其騎電單車膝關節屈曲90°時外側股骨髁受到直接沖擊暴力引起。

單一的Hoffa骨折主要症狀有膝關節積液與關節積血，腫脹，以及輕微的膝内翻或外翻、膝關節不穩定。與髁間髁上骨折不同的是，Hoffa骨折極有可能在影像學檢查時被偶然間發現。因為大多數Hoffa骨折來自高能量損傷，必須排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝關節韌帶與腘血管的損傷。

常規行标準的正側位片，必要時行膝關節斜位才能檢查出來。當骨折移位不明顯的時候，X線片通常很難被發現。

在側位上，有時會看到股骨關節線的輕微不一緻，根據累及的髁部情況伴有或不伴有髁内外翻畸形。根據股骨的輪廓，通過側位片，可以看到骨折線的不連續或台階出現。然而，對一個真正的側位片，股骨髁顯示不重疊的，如果髁部出現縮短和移位時，反而股骨髁可能會出現重疊。

因此，不正确的正常膝關節視圖将會給我們留下錯誤的印象，斜位片也可以幫助顯示，因而，CT檢查是必要的（圖1）。而磁共振成像（MRI）會有助于評估膝關節周圍軟組織（例如韌帶或半月闆）損傷情況。

圖1 CT顯示患者存在LetenneurⅡC型股骨外側髁Hoffa骨折

Hoffa骨折根據Muller's的分型方案分為B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，後來，Letenneur等依據股骨骨折線位于股骨後側皮質的距離，将骨折分成3型（圖2）。

圖2 Hoffa骨折Letenneur分型

Ⅰ型：骨折線位于且平行于股骨幹後側皮質。

Ⅱ型：骨折線到股骨後側皮質線的距離，又根據折線到後側皮質骨的距離多少，分成Ⅱa，Ⅱb和Ⅱc亞型，Ⅱa型離股骨幹後側皮質最近，而Ⅱc離股骨幹後側皮質最遠。

Ⅲ型：斜行骨折。

Lewi等人研究附着軟組織以及Hoffa骨折外側髁血供的影響，Ⅰ型骨折線可能經過前交叉和外側副韌帶的一邊，但是腓腸肌和腘肌外側頭仍然附着骨折端。Ⅱ型骨折随着骨折線移向後側大部分失去軟組織附着，Ⅱc型沒有軟組織附着，Ⅲ型骨折血液與軟組織附着不受影響，但該研究成果并未得到Letenneur分型證實。

保守治療效果較差，主要是因為高能量剪切暴力使骨折在失狀位移位（屈曲或伸直）和在冠狀位内翻或外翻畸形。目前普遍認為切開複位内固定是金标準。也有報道2例Hoffa骨折利用在關節鏡下輔助複位内固定。

對于Hoffa骨折，可供選擇的合适固定内植物是相當有限的。部分螺紋空心加壓螺釘是固定的理想選擇。植入物的選擇包括3.5mm、4mm、4.5mm和6.5mm部分螺紋空心加壓螺釘以及Herbert螺釘。當情況需要時，合适的抗滑鋼闆也可用在此處。Jarit通過屍體生物力學研究，發現後前位拉力螺釘比前後位拉力螺釘更穩定。然而，這一發現對臨床操作的指導作用仍不明确。

當發現Hoffa骨折伴有髁間髁上骨折時，要引起足夠重視，因為手術方案和内固定的選擇是根據上述情況來決定的，若外側髁是冠狀位劈裂的，手術暴露同Hoffa骨折類似。但使用動力髁螺釘是不明智的，應改用解剖鋼闆或髁支持鋼闆或LISS鋼闆來固定。内側髁很難通過外側切口固定，在這種情況下，需要增加一個前内側切口複位和固定Hoffa骨折。在任何情況下，所有主要的髁部骨塊應用拉力螺釘技術，在髁部解剖複位後再行骨折固定。

患者在可透視床上仰卧位，上止血帶。應用搖枕保持膝關節屈90°左右角度。對于單純的内側Hoffa骨折，著者傾向于使用正中切口與内側髌旁入路切開。外側的Hoffa骨折，使用外側切口。

有些醫生建議外側髌旁入路切開也是一個合理的選擇。一旦骨折端暴露就要常規進行探查，然後對骨折端用刮匙進行清理。在直視下，利用點式複位鉗複位。必要時，利用克氏針的“操縱杆”技術來複位，然後用克氏針複位固定，防止骨折移位，但克氏針不能阻礙其他螺釘的植入（圖3）。至少用兩枚螺釘來實現穩定的固定和骨折塊間加壓。垂直骨折端進行鑽孔，并遠離髌股關節。

避免鑽孔進入後關節腔，最好再用C臂機透視驗證。螺釘根據需要是否使用墊圈。螺釘需埋頭并應具有足夠的長度對關節下軟骨固定。術中，檢查膝關節伴随損傷、穩定性和運動範圍以及在傷口關閉之前進行徹底的沖洗。

圖3 雙髁Hoffa骨折的術中克氏針臨時複位固定，用克氏針對骨塊進行撬撥複位

術後即可進行主被動的功能鍛煉，由于骨折端的剪切力，8～12周才能下地負重。如果該骨折塊太小或懷疑固定不穩定性（骨質疏松），膝關節需要固定4～6周。每隔4周複查一次X線片，評價骨折的愈合情況。

并發症包括：複位失敗與内固定失效；骨不連；關節僵硬與疼痛；韌帶松弛；創傷性關節炎。

由于Hoff骨折非常少見，文獻對它的報道僅限于個案報道與少數病例。詳細的英文文獻檢索顯示，論文隻有14篇共有52例成人Hoffa骨折。其中，報道最多的一組病例是7例。此外，4篇文學報道5例雙側髁Hoffa骨折患者。1例成人和小兒骨不連的文章發表在影像學雜志上。

到目前為止，報道最多Hoff骨折病例數來自Harborview醫療中心，西雅圖，華盛頓，美國Hoffa骨折，18例含有雙髁的Hoffa骨折。然而，沒有後續治療效果的任何信息，以及相關治療的療效。此外，3篇個案報道報導了小兒Hoffa骨折。一般骨科參考書都缺乏Hoffa骨折治療方案，甚至，有部分教科書都沒有提過Hoffa骨折。從我們的治療經驗和發表的文獻來看，切開複位拉力螺釘能獲得良好的治療效果，膝關節穩定與功能良好。

來源：《關節内骨折治療精要》

譯者：禹寶慶 張殿英 蘇佳燦

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