浙江省動态心電圖監測操作及診斷規範(試用版)

浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組

心電與循環

動态心電圖是一種長時間連續記錄患者心電信息變化的無創性檢查，對心律失常、心肌缺血診斷、心髒病預後、抗心律失常藥物療效的評價等有着重要價值，同時也為起搏器功能評定、故障發現及處理提供重要依據。朱曉曉心電資訊

為了進一步規範浙江省動态心電圖檢查操作及報告書寫，浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組組織制定《浙江省動态心電圖檢查操作及診斷書寫規範（試用版）》，供全省從事動态心電圖檢查分析的專業人員參考。

1 檢查方法

1.1 檢查前的準備

1.1.1 了解相關臨床資料：

（1 ）登記患者的年齡、性别、電話、住院号/門診号等一般資料。

（2）了解患者的病史、症狀及此次檢查的目的。

（3）了解既往重要的心髒檢查，如心電圖、動态心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。

（4）了解患者的藥物及非藥物治療情況。

（5）對植入心髒起搏器者，盡可能了解植入時間、植入原因、電極植入位置、起搏器的類型、有無開啟特殊的功能及設定的相關參數。

1.1.2 告知患者檢查期間的注意事項：

（1 ）酌情介紹記錄器事件按鈕的正确使用方法，囑其保護好導聯線和電極等。

（2）詳細記錄日志，包括日常活動情況及時間，特别是出現症狀時應詳細記錄症狀起始、結束時間及誘因。

（3）指導患者正确的活動方式，減少上肢及胸廓的運動，不要在胸前放置其它物品或抱小孩，遠離電磁輻射等幹擾心電信号的環境。為減少靜電幹擾，建議穿全棉内衣。

（4）一般須有效記錄時間≥22h，且有效數據占總數據的90%以上。

1.2 導聯選擇一般采用3通道或12 通道同步記錄。

常用模拟導聯解剖定位示意圖見圖1，也可以采用各廠家建議的放置位置。

（1）模拟3 通道采用雙極導聯（圖1A）：

可根據需要選擇模拟V1、V3、V4、V5、aVF，一般建議選擇模拟V1、V5、V3 / aVF。朱曉曉心電資訊

模拟V1（CM1、MV1）：

正極位于V1 位置上（a），負極位于胸骨柄左側（b），可記錄出與V1類似的心電圖。

模拟V3 /V4（CM3 / CM4、MV3 / MV4）：

正極位于V3 / V4 位置上（c），負極位于胸骨柄（d），可記錄出與V3 / V4類似的心電圖。

模拟V5（CM5、MV5）：

正極位于V5位置上（e），負極位于胸骨柄右側（f），可記錄出與V5 類似的心電圖。

模拟aVF（CMF、MaVF）：

正極位于左鎖骨中線肋緣下，負極位于胸骨柄處，可記錄出與aVF類似的心電圖。

無關電極（接地電極）可置于任何位置，為了避免電極脫落及減少幹擾，一般置于活動度較小、皮膚皺褶較少處。

（2）12 導聯動态心電圖電極連接（圖1B）：

V1～V6 與常規心電圖完全一緻，LA/RA 電極分别置于左/ 右鎖骨下窩處，LL 置于左鎖骨中線與肋弓交界處，無幹電極（RL）可置于任何位置，為了避免電極脫落及減少幹擾，一般選擇活動度較小、皮膚皺褶較少處。

1.3 安裝方法

（1）動态心電圖記錄儀的檢查與準備：檢查電池電源是否充足、導聯線是否完好等。朱曉曉心電資訊

（2）安裝時暴露胸部，确定電極安置位置，清潔皮膚，胸毛多者應剃除局部胸毛，建議用砂片輕磨皮膚表面。選用一次性電極牢固粘貼在選定的導聯位置上，适當處理好導聯線的走行并應注意勿将導聯線相互纏繞。朱曉曉心電資訊

（3）開啟動态記錄儀，觀察即時心電波形，各通道是否均平穩無幹擾。

（4）記錄儀放入小挎包挂在腰間或斜背肩上。

2 報告内容及書寫

2.1 報告内容

（1）報告首頁：

患者姓名、性别、年齡、門診号/ 住院号、科室以及記錄開始時間與記錄結束時間；

（2）小時列表：

每小時的平均心率、最快心率、最慢心率、各類心律失常的彙總；

（3）心電事件條圖：

選取具有代表性的動态心電圖片段（重要心律失常均需提供代表性圖譜，特别是事件的起始和終止過程的連續片段）；

（4）建議提供心率趨勢圖。

2.2 報告書寫朱曉曉心電資訊

（1）簡述記錄總時間、開始時間及結束時間，總心搏數，最快、最慢心率及發生時間，建議提供最快、最慢窦性心率及其發生時間、平均心率。若有起搏器，帶有起搏器分析功能的動态心電圖分析系統會自動測算起搏心搏所占總心搏的百分比。

（2）各類心律失常彙總，以房性心律失常為例：單發房性期前收縮和成對房性期前收縮的次（對）數；房性心動過速的陣數、心搏數，最長房性心動過速發生時間和持續時間，房性心動過速的最快頻率和發生時間；呈二、三聯律的陣（次）數。

（3）記錄停搏，R-R間期≥2.0s的次數，最長R-R間期及其發生時間。

（4）記錄ST 段變化，一般選擇J 點後0.06～0.08s處測量ST段的偏移。以上内容在經動态心電圖分析系統自動分析及人機對話後生成。

2.3 結論

2.3.1 基本心律類别

例如：窦性心律，房性心律，房室交接區心律，室性心律，起搏心律等。

（1）窦性心動過速：平均窦性心率＞100 次/min。

（2）窦性心動過緩：平均窦性心率＜60 次/min。

（3）窦房結内遊走心律：随着頻率的改變，同導聯P 波形态振幅發生周期性改變。朱曉曉心電資訊

（4）窦性心律不齊：相鄰P-P間期互差≥0.16s。

2.3.2 陣發性心房撲動/ 顫動

應注明發作次數、總持續時間、最長一陣發生時間及持續時間、有無室内差異性傳導等。若條件允許，建議提供心房顫動負荷（心房顫動負荷=心房顫動時間/總記錄時間）。朱曉曉心電資訊

2.3.3 期前收縮及其心動過速期前收縮及其心動過速

應按傳導系統順序進行排列，如房性期前收縮、房室交接區期前收縮、室性期前收縮等。

若連續出現≥3 次的期前收縮，則稱為心動過速。

若室性心動過速持續時間＜30s，則稱為陣發性（短陣性）室性心動過速；若室性心動過速持續時間≥30s 或出現血流動力學障礙的，則稱為持續性室性心動過速。

診斷時寫明期前收縮的總次數，如有呈二、三聯律、成對或呈短陣性/陣發性心動過速出現、R on T現象，則應注明。

此外，根據期前收縮的形态及偶聯間期診斷是單源（1 種形态）/ 雙源（2 種形态且偶聯間期不等），還是多源（≥3 種形态且偶聯間期不等）/ 多形（≥3種形态且偶聯間期相等）。

例如：多源室性期前收縮1 500 次，占總心搏數的1.7%，包括單發1 335次，二聯律13 陣，三聯律7 陣，成對2 對，短陣室性心動過速1陣，可見R on T現象。

2.3.4 陣發性室上性心動過速

若能判定心動過速性質或發生機制，則予以分别診斷；若不能判定的，則統稱為陣發性室上性心動過速。

2.3.5 各類傳導阻滞

（1）窦房傳導阻滞：二度Ⅰ型、Ⅱ型及高度傳導阻滞等。

（2）房室傳導阻滞：一度、二度Ⅰ型或Ⅱ型、高度、三度傳導阻滞。陣發性高度房室傳導阻滞是指1∶1 房室傳導（偶爾2∶1 房室傳導）時突然出現連續≥2 次P波均因阻滞而未順傳心室，常伴有較長時間的心室停搏。

（3）束支傳導阻滞：持續性、間歇性、頻率依賴性、完全性或不完全性傳導阻滞

（4）非特異型心室内傳導阻滞：QRS時間≥0.12s，但波形不符合左、右束支傳導阻滞圖形特點。

2.3.6 各類停搏

（1）窦性停搏：

長P-P 間期長短不一，且與短P-P 間期無倍數關系，當長P-P 間期＞2 倍基礎窦性P-P間期時診斷可靠性更高。

（2）心室停搏：

長R-R間期≥3.0s，其間可見心房激動波（P 波，F 波或f 波）未順傳心室，多由陣發性高度或三度房室傳導阻滞伴下級起搏點功能不良所緻。

（3）全心停搏：

長R-R 間期≥3.0s，且其間無心房激動波（P波，F波或f波）。出現各類停搏時，若房室交接區/心室/ 心房逸搏起搏點的頻率低于正常值或沒有及時發放，建議提示下級起搏點功能不良或雙結病變。朱曉曉心電資訊

2.3.7 逸搏及逸搏心律

若連續出現≥3 次的逸搏，則稱為逸搏心律。若逸搏頻率高于正常值，則診斷為加速的房性/房室交接區/ 室性逸搏或逸搏心律。若逸搏頻率低于正常值，則診斷為過緩的房性/房室交接區/室性逸搏或逸搏心律。

2.3.8 心室預激診斷時需寫明是否間歇性。

2.3.9 當動态心電圖波形出現心肌梗死特征性改變時

結合臨床病史及其它輔助檢查支持心肌梗死診斷，可診斷為符合心肌梗死的心電圖改變；若無相應的臨床病史或其它輔助檢查支持的，則診斷為“異常Q波”、“ST段和（或）T波改變”。

2.3.10 ST段、T波改變

建議描述ST段壓低/ 擡高的形态及幅度、T 波倒置/ 高聳、發生時間和持續時間以及與心率增快、症狀有無相關性，尤其是一過性的ST段、T波改變。間歇性ST段改變（壓低）診斷标準：ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續時間≥1min，間隔≥5min。

2.3.11 Q-T間期改變

（1）Q-T間期延長：Q-TC間期男性＞0.45ms，女性＞0.46ms。

（2）Q-TC間期縮短：Q-TC間期＜0.32ms。

2.3.12 U波改變

（1）U波增高。（2）U波倒置或雙相。

2.3.13 植入起搏器者

需評估起搏器的起搏功能、感知功能及有無開啟特殊功能、起搏器介導性心動過速等。具體的起搏心電圖診斷書寫請參照《浙江省起搏心電圖診斷書寫規範（試用版）》。

2.3.14 長R-R間期

如有長R-R 間期，應分别寫明R-R 間期≥2.0s 及≥3.0s 的次數，最長R-R 間期和發生時間，以及在何種情況下發生。

2.3.15 日志中患者有特殊情況記錄

（如胸悶、心悸、胸痛、頭暈、黑矇等症狀）時的心電圖表現需要詳細描述。

2.3.16 當遇到某些心電圖

不易明确診斷，又不能忽略時，可在補充說明中将圖形現象給予描述。

本規範中未提及的診斷标準請參照《浙江省常規心電圖診斷書寫規範（試用版）》、《浙江省心電圖危急值标準（試用版）》。

主要執筆者趙力、李郁、李曉東、盧瑛、張建明、鄭新權

審閱者張海澄、胡申江、鄭良榮