急性心肌梗死（AMI）、急性肺栓塞（APE）和急性主動脈夾層（AAD）是急性胸痛的三大常見病因，且屬于高危胸痛。

遇到急性胸痛患者，應首先考慮這三大病因。D-二聚體對上述三種疾病的診斷和鑒别具有重要價值。

臨床中，應該如何更好地應用D-二聚體檢測輔助胸痛診斷呢？

4月23日，在第24屆全國介入心髒病學論壇（CCIF2021）上，中國醫學科學院北京協和醫院蔣鑫教授結合指南和臨床研究進行了深入剖析。

D-二聚體是什麼？

D-二聚體是急性血栓形成後纖溶系統被即刻激活繼而纖維蛋白降解得到的産物。當體内血栓溶解後，D-二聚體即被釋放入血。D-二聚體反映體内凝血酶/纖維蛋白溶解酶的活性，标志着體内凝血和纖溶系統的雙重激活。

除了各種動靜脈血栓外，一些非血栓疾病或狀态也會伴有D-二聚體水平升高，例如腫瘤、心力衰竭、妊娠、感染、彌散性血管内凝血（DIC）以及肝腎功能不全等。

影響D-二聚體水平的因素包括：

（1）血栓的量：這是關鍵因素，血栓越多，D-二聚體水平越高；

（2）發病與D-二聚體檢測間隔的時間：血栓越“新鮮”，D-二聚體增高的可能性越大；

（3）D-二聚體檢測方法不同，也會影響結果；

（4）合并其他疾病，可能影響D-二聚體水平，例如心肌炎、心包炎、肺部感染、肺結核、膿胸等。

D-二聚體用于肺栓塞診斷

絕大多數急性肺栓塞患者的D-二聚體水平會出現升高。D-二聚體是臨床篩查急性肺栓塞的簡便且敏感的指标。

然而，D-二聚體特異性較低，結合APE可能性評分（WELLS或GENEVA）可除外30%的肺栓塞患者。僅不到1%的急性肺栓塞患者會因為D-二聚體陰性/GENEVA評分低危而漏診。

急性肺栓塞血栓量很小或者慢性肺栓塞，D-二聚體水平可能正常，因此D-二聚體陰性并不能完全排除APE。

2019ESC急性肺栓塞診斷和管理指南強調，D-二聚體檢測對于中低危肺栓塞患者價值較大。對于高危患者，不建議立即進行D-二聚體檢測，而是要立刻進行床旁超聲或者CT檢查。

急性或胸痛中心篩查時，要将症狀、心電圖和D-二聚體結合起來，綜合考慮。症狀主要包括胸痛、胸悶、氣短、暈厥、咳嗽、咯血、發熱等。可疑的心電圖表現包括：（1）窦速 SIQIITIII，需高度警惕；（2）疑似非ST段擡高型心肌梗死（NSTEMI）的心電圖。

D-二聚體用于急性心肌梗死診斷

在急性心肌梗死患者中，粥樣硬化斑塊破裂導緻血栓形成，但是由于冠脈管腔内徑小，血栓負荷小，D-二聚體一般為陰性。有研究證實，D-二聚體診斷急性心肌梗死的價值有限，D-二聚體預測模型的效能和敏感性均顯著劣于肌鈣蛋白。

然而，D-二聚體水平可以預測急性心肌梗死患者的遠期預後。急性心肌梗死患者中，D-二聚體水平升高提示合并其他嚴重合并症，因此預後更差。

急性心肌梗死合并D-二聚體水平升高，需考慮的因素包括：

（1）急性心肌梗死合并肺栓塞，尤其是NSTEMI合并肺栓塞，在臨床并不少見

動脈粥樣硬化和靜脈血栓栓塞有很強的相關性，二者有多種共同危險因素，例如年齡、内皮功能異常。因此，部分患者可能同時發生心肌梗死和肺栓塞。

急性肺栓塞的心電圖表現有時與NSTEMI心電圖相似，例如ST段壓低和T波倒置，臨床中需要注意鑒别。此外，兩種疾病均可出現cTnI水平輕中度升高。對于NSTEMI合并D-二聚體水平升高的病例，應注意篩查肺栓塞。

（2）急性心肌梗死合并心髒破裂、心包積血

✓STEMI

（3）急性心肌梗死合并心力衰竭漿膜腔積液

✓NSTEMI，多支病變，缺血性心肌病合并心衰

（4）急性心肌梗死繼發于主動脈夾層

（5）急性心肌梗死合并下肢深靜脈血栓

（6）急性心肌梗死合并嚴重感染

（7）活動性惡性腫瘤合并急性心肌梗死

D-二聚體用于急性主動脈夾層診斷

急性主動脈夾層患者D-二聚體水平升高的原因包括：（1）假腔内血栓形成：血管撕裂面積越大，血栓形成越多，D-二聚體水平越高，DeBakey I型的D-二聚體水平往往高于II型；（2）心包積血，胸腔積血：D-二聚體水平特别高。

D-二聚體陰性大多數情況下可以有效排除主動脈夾層，敏感性0.97。篩查風險評分聯合D-二聚體排除急性主動脈夾層有更高的敏感性。此外，D-二聚體水平能夠預測主動脈夾層患者的院内死亡風險，水平越高，患者死亡風險越大。

主動脈夾層患者D-二聚體陰性需要考慮的情況包括：（1）血管撕裂面積小；（2）主動脈潰瘍或主動脈壁間血腫（小量）；（3）慢性主動脈夾層，假腔完全閉合、内皮化。

值得注意的是，急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性主動脈夾層可合并發生。

心電圖結合D-二聚體對胸痛患者進行初篩

小 結

✓ D-二聚體對三種常見胸痛的鑒别有重要價值。

✓ 急性心肌梗死合并D-二聚體水平升高情況相對少見，D-二聚體水平升高對急性心肌梗死的診斷價值有限。

✓ 急性肺栓塞和急性主動脈夾層合并D-二聚體水平升高非常普遍，D-二聚體陰性聯合疾病可能性評分可高效排除這兩種疾病。

✓ 急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性主動脈夾層可單獨或合并出現，對急性心肌梗死患者，不能因為明确有急性心梗而用一元論解釋病情，而忽略了合并肺栓塞或急性主動脈夾層的可能性。

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