後三期發文預告： 麻黃升麻湯、栝樓桂枝湯、 麻黃加術湯。

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人體的厥陰肝系統是主藏血的，承擔人體“由陰化陽”的功能，因此我們說肝系統的特點是“體陰而用陽”。當肝系統的陰陽俱不足時，人體很容易産生疲倦、焦慮等狀态。具體來講，當肝系統虛弱，或者外邪入侵肝系統導緻肝陽“發動”無力時，人體會出現懶散、精力不足、萎靡不振等狀況；如果肝血不足，肝系統很容易出現“陽亢”導緻的相對内熱，出現眼睛幹澀、早醒等症狀，情緒上易激動和亢奮。

肝系統秉承大自然木氣生發之特點，其承擔“由陰化陽”功能決定了厥陰系統内藏“發動之火”，古人将其稱作為“龍雷之火”。這個“龍雷之火”如果太亢奮就會産生陽亢之類的現象，如果不足會導緻肝陽發動不足。良好的“龍雷之火”應當溫柔而和緩，這需要恰當的肝陽發動和足夠的肝陰肝血滋養。

另外，肝的生發作用還體現在其“條達舒暢”的功能上，肝陽運動帶動肝血流動于人體的肌體并到達四肢末梢。如果肝血和肝陽的生發力量俱不足，體内肝血虧虛生發無力，不足以到達四肢末梢則很容易産生手足冰涼等症狀。

《傷寒論》第351條說：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。當歸三兩、桂枝三兩、去皮，芍藥三兩，細辛三兩，甘草二兩、炙，通草二兩，大棗二十五枚、擘。七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。”

在上述條辨當中，手足逆冷是表現出來的症狀，在四逆湯的适用症中也時常提到“手足厥冷”。當歸四逆湯和四逆湯典型的區别是：四逆湯體現在陽虛血脈鼓動無力導緻的手腳厥冷。當歸四逆湯中的“脈細欲絕者”體現脈象摸起來就象一條細線，反映出脈管中的血液量也非常不足，這種手足厥寒屬于血虛陽虛不能到達四肢末梢。血虛脈細，同時受風寒之邪，經脈血虛受寒，陰陽氣不相順接而出現寒厥，叫血虛寒厥。

“當歸四逆湯主之”，用當歸作為君藥以補血和生發肝氣為主要思路，桂枝、芍藥、大棗和炙甘草的組合來自桂枝湯的思路，體現了陰陽同補，陰陽既濟和從内向外宣發的特點。細辛可驅散肝腎經絡之寒邪，掃除壅堵在肝氣生發道路上的寒邪。通草取通利，通關和條達血脈的作用。

1．當歸。《神農本草經》講：“當歸，味甘溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗在皮膚中（大觀本，洗音癬）。婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金創。煮飲之。一名幹歸。生川谷。”

當歸的氣味非常濃郁和清香，如果房間裡放上十克當歸的話，整個房間都是當歸的味兒。這種香味非常沖，比較濃。如果把當歸的飲片掰一下的話，感覺當歸比較質地軟、比較柔韌，而且質地比較細膩，肉質非常柔潤，長得比較肥厚。

濃郁發散的香味體現了當歸具有強烈生發的特點，比如在生活中我們聞到濃郁的花香，經常有心曠神怡、宣通氣機的效果。而花朵“開放”的特點也體現出生長宣發的性質。軟、肉質肥厚細膩體現了其陰柔和滋補陰血的一面。

中藥的名字取名往往蘊藏深意，而不是随便取個名字。“歸”日常理解就是回來、回家，古代的“歸”字，是嫁女，把女兒嫁給别人出嫁的意思。當，合适的意思。當歸，就是可以出嫁了、可以嫁人了。《易經》在第11卦泰卦的第五爻說：“帝乙歸妹、以祉元吉”，《易經》的卦象裡原意是“歸妹”就是把妹妹嫁出去，“帝乙”是商代的國王，王室通過通婚嫁妹的方式來換取和平。另外一種說法是，“乙”是甲乙丙丁的乙，帝指的皇帝，乙是時間的意思，十天幹的第二個支，甲乙均屬于木，甲乙的意思都是取天地間生發之氣，甲屬陽木生發之氣更強壯，乙屬陰木生發之氣更柔和。帝乙歸妹，可以理解在陰曆二三月份，春暖花開，陽氣生發的季節，這個季節把女孩嫁出去是比較合适的，這種風俗順應了大自然的生發之氣。春天結婚，然後懷孕生子，孩子的生發之氣和天地的生發之氣合二為一，人的自身之氣和自然大道之氣是相統一的。

當歸在古代被譽為“女科聖藥”、由于女性的生理特點，月經和分娩均會導緻血液流失而肝氣生發不足。而女性陰柔的特點和當歸補血、陰柔生發的特點非常接近，體現了清香宜人，柔弱生發的特點。仲景組方中烏梅丸當中的當歸，當歸芍藥散中的當歸，溫經湯中的當歸均是體現的肝系統疾病的用藥特點和厥陰病的特點。

2. 桂枝、芍藥、炙甘草和大棗。這四味藥是桂枝湯的組合，體現了助肝氣生長、發散、和滋養津液的特點。和桂枝湯相比較，當歸四逆湯去掉了生姜，目的是減緩生姜将津血向肌肉和全身發散的特點，而讓溫養溫散肝血的位置“定位”在肝系統的血脈當中。大棗在本組方中重用了25枚，25這個數字是陽數1、3、5、7、9的組合，體現溫陽發散的用藥内涵。

3. 細辛。細辛的作用在之前文章已經描述過，在當歸四逆湯的組方當中，主要起到溫通經脈的作用。通過細辛溫通經脈的作用來驅散肝腎之寒。

4. 通草。通草的樣子是白色長長的，中間是空的。《本草拾遺》說：“通脫木，生山側。葉似萆麻，心中有瓤，輕白可愛，女工取以飾物。《爾雅》雲離南、活脫也。一本雲藥草，生江南，主蟲病，今俗亦名通草。”通草常用來利水化濕，主治濕溫尿赤、淋病澀痛、水腫尿少、乳汁不下等症狀。從通草的氣味形狀來看，有通利肝經和疏導肝系統的作用，在當歸四逆湯中通過“通利”肝系統來加強肝系統的疏導。

理解了當歸四逆湯的用藥機理，可廣泛地使用以下幾個方面：

1. 手腳脫皮。常見部分青少年手腳容易脫皮、出現幹裂等症狀。從中醫角度來看，主要是肝血不足不能到達手指滋養手指皮膚。常見在秋天會加重，秋天秉大自然收斂之金氣，收斂和幹燥的氣候會加劇肝血虧虛和生發條達功能受阻。肝血虧虛内熱加劇會進一步導緻手指幹燥，用當歸四逆湯加減黃芩、天花粉等藥物可有效改善症狀。
2. 凍瘡。當人體氣血虛寒不足以到達手腳末端時，末端冰涼很容易導緻凍瘡。用當歸四逆湯溫養氣血并條達到四肢末梢，改善四肢末梢的氣血循環，可有效防治凍瘡。
3. 雷諾病。現代醫學的所謂的雷諾氏病，女性多見，表現形式是手指頭非常涼，嚴重時顔色變青、變紫，嚴重患者到夏天還戴大手套。在西醫上被認為是免疫系統失調的疾病，用好了當歸四逆湯機理很有效。
4. 疝氣。人體的小腹部是肝系統經絡循行的地方，正氣不足受寒邪會導緻女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝氣牽扯睾丸，用當歸四逆湯的思路既能補血，又能溫通經絡，可有效減低不舒服症狀。
5. 頭痛。人體的厥陰肝經和督脈交會于巅頂，血虛寒邪收縮經脈也會頭疼，尤其連着眼睛目眶疼，常見脈弦而細，舌質淡。
6. 痹證，血虛并夾雜虛寒的關節疼痛、全身疼痛，當歸四逆湯都可以取得不錯的效果。

《傷寒論》第352條說：“若其人内有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。當歸三兩、芍藥三兩、甘草二兩、炙，通草二兩、桂枝三兩、去皮，細辛三兩、生姜半斤、切，吳茱萸二升，大棗二十五枚，擘。九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。溫分五服。一方，水酒各四升。”

結合351條，當歸四逆湯證的辯證是肝經血虧虛寒，如果患者又内有久寒，出現嘔吐、胃疼，在當歸四逆湯加上吳茱萸、生姜兩味藥。吳茱萸可以暖肝暖胃、并能降逆化濁，生姜也有和胃降逆的功能。同時煮藥時增加了清酒，以加強其宣發散寒的功效。

厥陰病用藥的特點非常鮮明，通常較少使用附子、幹姜這些藥，而多用吳茱萸、生姜、桂枝、細辛這些藥。少陰病如果出現以陽虛為主，通常用性質較溫燥的附子和幹姜。厥陰系統體陰而用陽，肝主藏血，溫燥的藥物通常會傷血。烏梅丸使用附子、幹姜，前提是以酸斂的烏梅為君藥，在保護肝體和滋養肝陰的前提下使用溫燥的藥物。《傷寒論》六經系統用藥各有特點，和相關的生理功能特點密切相關。

試舉兩例說明當歸四逆湯辯證機理：

1. 小劉，高中生。手指經常幹裂脫皮，一到秋冬就加重，服用維生素、西醫激素等方法治療多年，效果甚微。某年冬求治于筆者，望聞問切後處當歸四逆湯14劑，服用後痊愈。
2. 小W，女。手脫皮并伴随較嚴重痛經，中西醫治療屢治無效，某春求助筆者。處當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯，服藥半月後，痛經消失，手指基本恢複正常。

當歸四逆湯在使用時應注意以下禁忌，根據“水生木”的原理，肝氣虛寒血虧者通常腎氣也不夠充盈，當歸四逆湯疏通肝氣滋養肝血，但是有“盜瀉腎氣”的作用，對于肝血特别虧虛腎精也不足者，治療時應明白“圓通圓融”之法則，必要時應配合滋補腎氣，以免損傷腎氣。

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