案例一：輸入量控制不準

某日中午，同事A神色慌張地問我："怎麼辦？02床本來隻要輸125ml的碳酸氫鈉，我還劃了線标記，并且交代了患者多加留意，剛才太忙，沒來得及巡視，一整瓶（250ml）都打完了。"

臨床中，碳酸氫鈉的規格是250ml一瓶，而醫生開具的醫囑一般是125mlQd或者Q8h，速度要求相比常規速度要稍快。

實際工作中，護士一般是在瓶身劃一條線來估算量。這樣的做法往往存在很多問題：

（1）巡視不及時，出現一整瓶打空的現象；

（2）由于碳酸氫鈉是塑料瓶，輸注過程中，由于内外壓力，瓶身會出現空癟，即使之前劃了線，也無法準确判斷輸入的量；

（3）評主觀經驗進行劃線估量并不精準。

碳酸氫鈉的說明書中指出，過量輸入有以下不良反應：

（1）大量注射時可出現心律失常、肌肉痙攣、疼痛、異常疲倦虛弱等，主要由于代謝性堿中毒引起低鉀血症所緻。

（2）劑量偏大或存在腎功能不全時，可出現水腫、精神症狀、肌肉疼痛或抽搐、呼吸減慢、口内異味、異常疲倦虛弱等。主要由代謝性堿中毒所緻。

（3）長期應用時可引起尿頻、尿急、持續性頭痛、食欲減退、惡心嘔吐、異常疲倦虛弱等。

如何相對精确地控制碳酸氫鈉用量？

（1）熟練掌握碳酸氫鈉用法用量和不良反應以及注意事項。

筆者在查閱酸堿及電解質補充量的計算公式中，查到5%碳酸氫鈉用量的計算公式為：5%碳酸氫鈉用量（ml）＝【（正常CO2CP—實測CO2CP）（mmol/L）】x0.42x W（kg）。

其中，CO2CP代表二氧化碳結合力，正常以22mmol/L計算，W表示體重。

（2）可以在輸注前用無菌注射器抽取125ml棄掉，這種方法耗時，增加工作量，且增加感染的風險。

（3）使用輸液泵進行輸注，這樣可提高臨床給藥操作的效率和靈活性，降低護理工作量。

但是，需要警惕的是，輸注過程中如果發生藥物外滲，輸液泵無滲出報警系統，若不及時采取積極正确的措施，将會發生嚴重的後果，更容易誤導護士誤以為輸液管路通暢安全可靠，忽視滲漏問題，影響治療效果或導緻皮膚壞死等。

（4）如果輸入過量，密切關注患者症狀，追蹤電解質、血氣分析等檢查結果，及時做出相應的處理。

（5）做好健康宣教，排解患者的擔憂。

案例二：輸注時機有争議

某次交接班時，接班護士B在查看輸液卡時發現09床的碳酸氫鈉還未給患者輸注，該患者為淋巴瘤患者，當日行環磷酰胺（CTX）化療，B認為碳酸氫鈉應在CTX化療前使用，而交班護士C則認為應在CTX後使用。

碳酸氫鈉是一種堿性藥物，進入人體後立即解離為Na 和HCO3-, 後者不斷與H 結合成為碳酸氫，使體液中H 的濃度降低，提高血液的pH值，同時增加尿中的碳酸氫鹽的排洩而堿化尿液，從而預防尿酸性腎病的發生。

臨床上輸入環磷酰胺化療時，常規做法為首先輸入5%的碳酸氫鈉，以便在輸入CTX時使人保持一種堿性環境，減少CTX的腎毒性（出血性膀胱炎）。

據文獻報道，CTX在用藥後2-4小時尿中濃度最高，用藥後24小時内具有活性的CTX有25%-30%從尿液中排出。

碳酸氫鈉和CTX輸入順序對減輕CTX的毒性是否有影響呢？相信臨床護士也存在同樣的困惑。

用藥順序對CTX毒性的影響

有研究人員對此作了實踐探讨，将72例采用CHOP方案聯合化療的多發性骨髓瘤患者分為2組，一組在CTX輸注前使用碳酸氫鈉，另一組在CTX輸注後使用碳酸氫鈉，确立了觀察指标，采用相對合理的方法後，結果表明：在CTX後輸注碳酸氫鈉對于減輕因CTX導緻的腎毒性效果更好。

原因是：在CTX前輸注碳酸氫鈉，碳酸氫鈉會在短時間内迅速解離，CTX在尿中濃度最高的時間段時，碳酸氫鈉已完全解離并排出，碳酸氫鈉的作用時間不能與尿液中的CTX的濃度升高時間達到同步，而在CTX後輸注碳酸氫鈉則基本保證了2種藥物在作用時間上的相對同步。

案例三：配伍禁忌多

某新進護士D在給患者輸注碳酸氫鈉時，因患者嘔吐嚴重，醫生開具了鹽酸昂丹司瓊注射液靜推。D選擇壺入，即拔下輸液器針頭，置入昂丹司瓊注射液安瓿，馬上，墨菲氏滴管内出現乳白色混濁。

在靜脈輸液治療過程中，護士應該嚴格按照醫囑執行， 包括劑量、注射途徑等。

碳酸氫鈉在臨床應用很廣泛，但是與很多藥物存在配伍禁忌：

（1）與長春西汀注射液序貫輸注時會出現白色混濁；

（2）與注射用鹽酸尼卡地平序貫輸注時會出現乳白色混濁物；

（3）與力月西(咪達唑侖注射液)靜脈滴注時會出現白色混濁液；

（4）與注射用泮托拉唑鈉序貫輸注時會出現白色混濁物；

（5）與喹諾酮類(環丙沙星)序貫輸注時會出現乳白色絮狀混濁；

（6）與舒血甯注射液序貫輸注時會由淡黃色變為草綠色；

（7）與鹽酸胺碘酮注射液序貫輸注時會出現乳白色混濁；

使用碳酸氫鈉過程中，你還遇到了什麼問題？怎樣解決的？對于精确控制用量問題，你有何更好的建議？歡迎在留言區分享~

參考文獻：

[1] 劉衛珍,袁淑萍,王淑維.碳酸氫鈉注射液與多種藥物存在配伍禁忌[J].中國實用護理雜志,2013,29(2):63.

[2] 閻桂環,洪瑩彬.靜點碳酸氫鈉的時間對減輕環磷酰胺腎髒毒性的效果觀察[J].中國實用護理雜志,2005,21(4):3-4.

作 者 / 吳澤芳 來 源 / 中國護理管理