空腹17.7mmol/L，糖化13.6%，尿蛋白4 ，是糖尿病腎病嗎？應該怎麼治療？

天津市泰達醫院 李青

這是一個粉絲的網絡咨詢：

李醫生您好。我今年5月确診了糖尿病。當時空腹17.7。合并酮中毒、脂肪急性胰腺炎。糖化13.6。尿蛋白4 尿糖4 尿酮體4 隐血1 紅細胞18。在院治療後 尿蛋白1 隐血 紅細胞陰性。最近在家空腹血糖 4.2-6.0 餐後血糖 5.0-6.7 服用2g二甲雙胍。尿蛋白弱陽性-1 （自己試紙測試）。去醫院查腎醫生說可能是糖尿病腎病。我看您的文章重點提過糖尿病腎病發布基本在糖齡5-10年并且伴有明顯的眼底病變。我查過眼底沒異樣。三多一少症狀也在近半年才出現。請問我這個有可能是腎病嗎？應該怎麼治療？

一、肯定是糖尿病，也肯定是腎病，但不一定是糖尿病腎病

1、糖尿病的診斷标準是：空腹血糖≥7mmol/L；或者餐後2小時血糖≥11mmol/L；或者随機血糖≥11mmol/L，符合其中一條就診斷。

他的空腹血糖17.7mmol/L，肯定是糖尿病，而且尿酮體4 ，已經出現了糖尿病的急性并發症糖尿病酮症，病情比較嚴重了。

此外，糖化血紅蛋白是被糖“毒化”的血紅蛋白，血紅蛋白的壽命是3個月，所以糖化血紅蛋白反映3個月的平均血糖水平，正常值是6.5%（或者7%）以下。他的糖化血紅蛋白13.6%，說明他的糖尿病不是現在發生的，而是有很長時間了。

2、腎髒病的診斷标準比較複雜，但不同時間兩次尿蛋白陽性可以診斷為腎髒病。他最初尿蛋白4 ，後來1 ，再後來是微量蛋白尿，可以肯定是腎髒病。

但他未必是糖尿病腎病。

3、糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病導緻的腎病，二者有因果關系。

根據2007年NKF-KDOQI的《糖尿病腎髒疾病臨床診斷建議》，以下情況可以診斷為糖尿病腎髒病：

糖尿病存在大量白蛋白尿；

或者糖尿病人出現微量白蛋白尿，同時存在糖尿病視網膜病變；

或者1型糖尿病病程超過10年，并且出現微量白蛋白尿。

符合其中一點便可診斷。

但是，2012年NKF-KDOQI《糖尿病腎髒疾病臨床診斷建議》修訂版指出，伴以下情況應考慮到可能存在非糖尿病原因：

①無糖尿病視網膜病變；

②腎小球濾過率（腎功能）過慢或過快下降；

③蛋白尿急劇增多或腎病綜合征（尿蛋白定量超過3.5g/d，血漿白蛋白低于30g/d）；

④頑固性高血壓；

⑤腎沉渣活動表現，比如出現腎性血尿；

⑥存在其他系統性疾病的症狀或體征；

⑦普利類或沙坦類降壓藥開始治療後2~3個月内腎小球濾過率下降超過30%。

這位患者雖然有糖尿病和蛋白尿，但沒有糖尿病視網膜病變，所以無法肯定他的蛋白尿是由糖尿病引起。

如果糖尿病人蛋白尿沒有合并有糖尿病視網膜病變的話，臨床上最好診斷為糖尿病合并腎髒病。如果非要搞清楚病因，在沒有禁忌證的前提下，可以做腎穿刺活檢以明确診斷。

腎活檢是診斷糖尿病腎髒病的金标準，可以一錘定音。

二、為什麼非要明确是糖尿病腎病還是其他原因的腎病？

臨床發現，一部分糖尿病出現了蛋白尿，不是因為糖尿病腎病，而是慢性腎小球腎炎，比如IgA腎病、膜性腎病等；或者既有糖尿病腎病，同時又合并有慢性腎小球腎炎。

糖尿病腎病是禁止使用激素治療的，因為激素會加重糖尿病。而慢性腎小球腎炎往往需要使用激素治療，因為腎炎大多是自身免疫損傷造成的，激素抑制自身免疫，可以有效治療腎小球腎炎。

如果不明确原因，就無法精準治療。所以，糖尿病人出現蛋白尿最好要明确原因。

如果糖尿病合并慢性腎小球腎炎怎麼辦？

出現這種情況，如果确實具備使用激素指證的話，那隻能一邊使用激素，一邊強力控制血糖。

三、糖尿病腎病或者糖尿病合并腎髒病如何治療？

2017年發表于《美國臨床腎髒病學雜志》（Clinical Journal of the American Society of Nephrology）的一項研究顯示，糖尿病腎病患者中約10%進展為尿毒症（終末期腎髒病），而90%會先于尿毒症死于其他原因。在這些死亡原因中，心血管疾病死亡約占1/2，感染死亡約占1/3。

糖尿病腎病心血管疾病高發的原因，除了血糖高之外，還與高血壓和高脂血症等心血管危險因素密切相關。

所以，糖尿病腎病的治療，除了嚴格控制血糖之外，嚴格控制血壓和血脂同樣重要。

2012年腎髒病學界最具影響的指南之一KDIGO指南就糖尿病合并慢性腎髒病患者的降壓治療方案明确推薦：

1、如果尿微量蛋白肌酐比值＜30mg/g，血壓＞140/90mm Hg時，使用降壓藥；

2、如果尿微量蛋白肌酐比值＞30mg/g，血壓＞130/80mm Hg時，使用降壓藥；

3、無論血壓水平如何，如果30mg/g≤尿微量蛋白肌酐比值＜300mg/g，建議使用普利類或沙坦類降壓藥。

4、無論血壓水平如何，如果尿微量蛋白肌酐比值＞300mg/g，推薦使用普利類或沙坦類降壓藥。

所以，糖尿病人一旦出現蛋白尿，應首選使用普利類或沙坦類降壓藥，這兩類藥除了降壓之外，還有降尿蛋白和心、腎保護作用。但這兩類藥不能聯合使用。

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此外，大量研究已經明确證實，新上市的列淨類降糖藥（SGLT2抑制劑）在降糖的同時，也有降尿蛋白作用，以及大幅度降低糖尿病腎病患者血肌酐加倍、發展到尿毒症和腎髒或心血管死亡風險的作用。通俗的說，也有降尿蛋白和心、腎保護作用。

列淨類降糖藥，也是自沙坦類降壓藥之後近20年來，第一次被發現具有腎髒保護的一類藥物。

總而言之，除了針對不同的病因有不同的治療之外，糖尿病腎病和糖尿病合并腎髒病的基本治療措施是一樣的，那就是以列淨類降糖藥（卡格列淨、達格列淨、恩格列淨）聯合普利類降壓藥或者沙坦類降壓藥（缬沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奧美沙坦）作為基礎用藥，這兩類藥有異曲同工、優勢互補之妙。

在以上治療方案的基礎上，再根據病情選擇其他藥物治療，比如聯合其他類的降糖藥、其他類的降壓藥和使用他汀類降脂藥等。