來源：【健康報】

終末期糖尿病腎髒病患者行腎替代治療時，血糖波動大、管理難度大，同時腎替代治療本身十分複雜。為了提高該病的治療水平，中華醫學會腎髒病學分會近期推出了《終末期糖尿病腎髒病腎替代治療的中國指南》（以下簡稱《指南》），對終末期糖尿病腎髒病腎替代治療的時機、方式選擇、腹膜透析、血液透析、腎移植治療等要點進行了總結，并提出了相關建議。

本期我們邀請《指南》的通信作者、浙江大學醫學院附屬第一醫院腎髒病中心陳江華教授，就《指南》中與血糖管理相關的重點進行介紹。

終末期糖尿病腎髒病患者十分常見，其包含兩種情況：一是由糖尿病引起的終末期腎病（ESRD），又稱為糖尿病腎病；二是慢性腎髒病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，稱為合并糖尿病的ESRD。

終末期糖尿病腎髒病患者行腎替代治療，其心腦血管事件發生率高、外周血管條件差、感染等并發症的發生風險高。同時，行腎替代治療時，患者血糖波動大、管理難度大。

腎替代治療何時開啟

糖尿病腎髒病患者如果出現明顯尿毒症症狀，則應開始透析治療，包括：1.不能緩解的乏力、惡心、嘔吐、瘙癢等；2.難以糾正的高鉀血症；3.難以控制的代謝性酸中毒；4.難以控制的水鈉潴留和頑固性高血壓、嚴重水腫，尤其是合并充血性心力衰竭或急性肺水腫；5.尿毒症性心包炎；6.尿毒症性腦病和進展性神經病變；7.其他需要進行透析的症狀、體征和輔助檢查結果，由醫師根據具體臨床情況判定。

沒有證據表明較早開始透析對終末期糖尿病腎髒病患者有益。考慮到糖尿病腎髒病患者更多合并心腦血管病變、下肢血管病變、貧血等因素，可以考慮适當提早透析。

替代方式如何選擇

建議根據患者的自身情況，由醫師與患者及照顧者共同商議選擇血液透析、腹膜透析還是腎移植。

ESRD患者腎替代治療方式的影響因素包括患者年齡、意願、外周血管條件、腹部情況、操作能力、生活質量、社會經濟學效益，以及透析中心的經驗等。對于患者來說，腹膜透析與血液透析最大的區别在于：前者居家，需要本人或者陪護者學習如何操作換液等，并且每天都要做；後者不需要自己做，但需每周3次到醫院，每次時長4小時以上。患者需要根據自己的實際情況選擇何種透析方式。

建議對符合移植條件的患者盡量進行腎移植，有條件時可行胰腎聯合移植。與透析相比，接受腎移植的ESRD患者預後更好。

腹膜透析 定期查糖化血紅蛋白

糖尿病腹膜透析患者的合并症和并發症較多，組織愈合能力較差、血管條件差、死亡風險高，優化其治療與管理，對于改善預後、推動腹膜透析治療更廣泛應用至關重要。

終末期糖尿病腎髒病患者普遍存在胃腸動力減弱和便秘，需加強通便以減少導管移位風險，鼓勵患者術後适當活動。患者組織愈合能力較差，需強化切口和出口護理，避免術後愈合不良及導管相關感染。

糖尿病腹膜透析患者至少每3個月檢測一次糖化血紅蛋白（HbA1c），遵循個體化原則，一般将HbA1c控制在7%左右。要特别注意低血糖的發生風險，對存在低血糖風險的老年患者，HbA1c可适當放寬至8.5%。

HbA1c在ESRD患者中準确性下降，解讀HbA1c結果需謹慎。HbA1c和糖化白蛋白（GA）評估腹膜透析患者血糖控制水平的準确性和對預後的預測均存在局限性，理想的血糖監測指标仍有待明确。

2021年美國糖尿病協會糖尿病管理指南指出，在評估血糖控制時除了要關注主要指标HbA1c，還需考慮其他血糖評估方法，包括持續葡萄糖監測和自我血糖監測。推薦患者監測空腹及餐後指尖血糖。

血液透析 警惕低血糖發生

終末期糖尿病腎髒病血液透析患者血糖監測、靶目标、一般治療和藥物治療原則與腹膜透析患者相同。

血液透析對血糖的影響包括：血液透析能夠清除胰島素、C肽、胰高血糖素等參與血糖調節的激素；血液透析能夠糾正氮質血症、酸中毒從而影響胰島素分泌、清除和抵抗；血液透析可能加速降糖藥物的清除；血液透析時透析液和血液中葡萄糖水平存在較大差距，血糖水平可能在透析過程中迅速降低。因此，透析日血糖變異程度大，需在透析日加強監測并個體化調整終末期糖尿病腎髒病患者的降糖方案。

研究顯示，合并糖尿病的血液透析患者，若透析前血糖＜27.8毫摩爾/升，在3~4小時的血液透析過程中，血糖将降至＜16.7毫摩爾/升，無需額外使用降糖藥物；若血液透析開始時血糖≥27.8毫摩爾/升，建議皮下注射小劑量超短效胰島素。但小劑量胰島素也存在顯著降低血糖的可能，因此應在2小時内監測血糖水平。

血液透析患者存在低血糖症的風險。非糖尿病患者在血液透析期間血糖水平也存在下降趨勢，在血液透析第3小時内血糖水平最低。血液透析後的平均血糖水平顯著低于非透析日。

糖尿病患者75%的低血糖事件發生在血液透析後24小時内。因此，應加強血液透析前後血糖監測。如果血液透析前的血糖＜7毫摩爾/升，建議在血液透析起始階段服用20~30克低升糖指數的碳水化合物，以預防低血糖的發生。

對于接受胰島素治療的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33毫摩爾/升或出現低血糖症狀時，如能夠口服給藥，則立即口服5~10克葡萄糖或15~20克糖類食品；如無法口服給藥，則在60秒内通過血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20毫升。每15分鐘重複監測血糖，一旦血糖＜3.33毫摩爾/升，重複上述治療。對于透析過程中易發生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暫停一次餐前胰島素，或适當減少餐前胰島素的用量。當頻繁發生低血糖時，應由糖尿病專科醫生診治，調整患者長期降糖方案。

腎移植 手術應激影響血糖

建議多數糖尿病患者圍手術期血糖控制目标為7.8~10.0毫摩爾/升。

手術應激可使血糖急劇升高，增加術後管理的難度，亦是術後病死率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染發生率增加及傷口愈合延遲。目前尚無針對腎移植圍手術期血糖管理的直接證據。參考糖尿病患者圍手術期血糖管理方案，對多數糖尿病腎移植患者，建議術前血糖控制目标為7.8~10.0毫摩爾/升。對低血糖高危患者可制定個體化血糖控制目标。

在移植後初期，血糖控制情況可能會急劇惡化，部分原因為糖皮質激素及其他免疫抑制藥物導緻的胰島素抵抗增加及胰島素分泌受損。對不能進食的患者可僅給予基礎胰島素，可正常進食者推薦給予基礎胰島素聯合餐時胰島素的治療方案。

此外，腎移植後經常發生的體重增長可能會增加血糖失控的風險。移植前後密切注意營養狀況有助于緩解移植後體重增長和改善血糖管理。

文：浙江大學醫學院附屬第一醫院腎髒病中心教授 陳江華

整理：健康報記者 王建影

編輯：于夢非 王建影

校對：馬楊

審核：徐秉楠 闫龑

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本文來自【健康報】，僅代表作者觀點。全國黨媒信息公共平台提供信息發布傳播服務。

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