來源：《脊柱脊髓損傷修複學》

主編：程黎明

脊柱的局部檢查應當在光線充足、溫度适宜的條件下進行。檢查時應根據情況暴露充分，避免遺漏。急性損傷時應采用卧位，需要翻身轉體時注意軸線翻身，動作應輕柔，避免加重損傷。

胸腰椎的局部檢查包括視診、觸診、叩診及運動檢查。檢查時，可采取立位、坐位、仰卧位、俯卧位，但在急性損傷時應避免立位及坐位檢查。

（一）立位檢查

立位檢查主要進行胸腰背部視診及活動範圍的測量。

1.視診

（1）脊柱有無側彎：從臀裂向上延伸作一條想象的中線，作為比較标準，這樣易于發現脊柱側彎，檢查時應注意原發曲度是發生在胸部還是腰部，突向何側，如不易看出，可囑患者向前彎腰，上肢在胸前交叉，雙手置于雙側肩上，在這種姿勢下，畸形必然更加明顯。亦可用有色筆依次在各棘突上作一标記，有無側彎可一目了然。

（2）有無駝背畸形及其程度：從側面觀察有無駝背畸形、是圓形駝背還是角狀駝背，同時注意患者頭部是否歪斜，畸形性骨炎其為圓形駝背，骨折脫位為角狀駝背。

（3）生理曲線有無改變：肥胖者伴腹部膨隆及脊柱滑脫者腰前凸增加。胸部駝背、髋關節屈曲畸形、先天性髋關節脫位、扁平髋及雙側跟腱短縮等亦可繼發腰前凸增加。

（4）兩下肢有無異常：兩下肢長短不等時，兩側髂後上嵴及髂嵴不在同一水平線上。膝内外翻畸形及足部各種畸形（如扁平足）等，均可造成腰背形态異常。

（5）行走姿态有無變化：一側或兩側髋關節、膝關節強直，行走時可出現不同程度的跛行，脊柱向患側傾斜，當腰部運動受限時，兩上肢的前後擺動在行走時也不自如。

2.腰部運動檢查

（1）前屈：患者直立位，全身肌肉放松，向前做彎腰動作，正常時中指尖可達足面，腰椎呈弧形，一般可達90°。

檢查時應注意前屈有無疼痛，屈曲至何種程度時出現疼痛。當腰椎或腰骶關節損傷時，腰椎前屈運動即受限制，出現腰部僵直。屈曲主要靠髋關節活動完成，骨盆與腰椎同時前傾。骶髂關節損傷時，腰椎及腰骶關節仍可屈曲，但範圍明顯減小。

這是由于脊柱、骨盆前屈時，股後肌群牽拉坐骨結節，使髂骨後傾，導緻骶髂關節因摩擦産生劇痛，屈曲即行停止。故腰椎間關節、腰骶關節及骶髂關節有損傷時，脊柱屈曲運動均受限并産生疼痛。

（2）後伸：患者直立位，兩膝關節伸直固定，逐漸後伸脊柱，正常可達30°。當腰椎間關節及腰骶關節有損傷時，脊柱後伸時可出現疼痛，此時應注意疼痛時脊柱伸展的度數。

（3）側屈：患者直立位，足部靠攏，足跟不能擡起，兩手在大腿外側上下滑動，正常左右各為30°，檢查時同樣要注意有無疼痛及疼痛出現時側屈的角度。腰椎間關節及腰骶關節損傷時可出現側屈活動受限及疼痛。

（4）旋轉：患者直立位，固定骨盆，使患者軀幹做左右旋轉運動，測量兩肩連線與骨盆橫徑所成的角度即為脊柱的旋轉角度，正常左右各為30°。

（二）坐位檢查

坐位檢查與立位檢查有所區别，因為坐位時脊柱不受骨盆和下肢因素的影響，對鑒别某些部位的損傷更有意義。檢查時，患者端坐于無靠背的方凳上，雙足平放于地面，檢查者從患者背後進行，注意檢查以下内容。

（1）坐的姿勢：腰痛患者多喜偏坐，或一手扶凳而坐，如患者隻能用一側坐骨結節坐凳大多為骶髂關節或尾骨損傷。

（2）脊柱有無變化：下肢不等長者在立位時可觀察到脊柱側凸；髋關節屈曲畸形者在立位時可觀察到腰椎前凸，這些畸形在坐位時則完全消失。如畸形在坐位時仍存在或隻有部分消失，說明脊柱已有器質性病變。

（3）脊柱運動有無變化：坐位檢查時可進行脊柱的屈、伸、側彎及旋轉活動。如疼痛表現與立位檢查相同，說明病變在腰椎。如陽性體征減輕或消失，則病變可能在骶髂關節。

例如，立位時脊柱前屈受限而坐位前屈正常，則提示為下肢後方肌肉短縮，此時可做如下試驗證明：患者坐于檢查床邊，兩腿自然下垂，腰部盡可能屈曲，檢查者用一手壓住其膝部，另一手握住踝關節做伸膝動作，如患者系下肢後方肌肉短縮，由于骨盆受牽制而向後傾斜，腰部就被迫挺直。

（三）仰卧位檢查

仰卧位為一般體格檢查、胸腹外科損傷檢查及神經系統檢查的體位。腹肌痙攣或假性急腹症常見于胸腰段骨折，主要原因是椎體骨折所緻腹膜後血腫刺激局部神經叢。反射引起腹肌緊張或痙攣，個别病例甚至可出現酷似急腹症患者的症狀與體征，仰卧位檢查時，還應進行一些與腰骶部損傷相關的特殊檢查。

（四）俯卧位檢查

在進行俯卧位檢查時，應仔細觀察患者上床及卧倒的姿勢。有骶髂關節損傷的患者常用健肢踩小凳上床。有腰椎間盤損傷的患者，椎間關節損傷，則動作小心、緩慢，俯卧姿勢不自然。檢查時為使全身肌肉放松，宜除去枕頭，兩上肢下垂置于身旁，頭偏向一側或下颌置于床上，做俯卧位檢查。

1. 壓痛

先讓患者指出疼痛部位，然後判斷疼痛所在部位的深淺及與脊柱的關系，以及有無放射痛。檢查者拇指指腹自上而下地按壓棘突、棘間、脊肋角、橫突、豎脊肌、腰骶三角、髂嵴及臀大肌起點等處，記錄壓痛部位是表淺壓痛或深在壓痛。

一般情況下，壓痛部位即說明該處組織有損傷。疼痛表淺者為棘上韌帶、棘間韌帶或肌肉附着點撕裂傷。疼痛深在者則表示椎體損傷等。壓痛并伴下肢放射痛者說明病損深及坐骨神經，腰部常見的壓痛點見圖1。

圖1 腰部常見壓痛點

（1）棘突上壓痛：見于棘上韌帶損傷、棘突骨折。

（2）棘間韌帶壓痛：見于棘間韌帶損傷。

（3）脊肋角壓痛：即在第12肋與豎脊肌外緣相交處壓痛，見于L1橫突骨折等。

（4）腰背肌壓痛：豎脊肌兩側局限性或散在性壓痛，見于腰肌損傷。

（5）棘突旁壓痛：即下腰棘突旁開1.0～1.5cm處壓痛，重壓時并可出現下肢放射痛，見于腰椎間盤及小關節損傷。

（6）腰骶、棘間壓痛：見于腰骶關節損傷、遊離棘突、鈎狀棘突、杵臼棘突等。

2. 叩痛

用叩診錘依次叩擊脊柱的棘突，有助于診斷觸診所不及的深在疼痛，如小關節、椎體等處的損傷，對椎體壓縮性骨折，叩痛有重要的診斷意義。

3. 肌肉緊張

肌肉緊張可由外傷所緻。檢查時，除用手可以觸到肌肉緊張外，與健側比較時還可看到局部肌肉隆起。俯卧位時如豎脊肌仍處于持續痙攣狀态，可以肯定脊柱有疼痛性損傷。常見的原因有脊柱韌帶損傷、脊柱骨關節嚴重的損害。

1. 視診

骶尾椎損傷時，局部出現不同程度的腫脹、皮下淤血及皮膚擦劃痕迹，不敢取坐位。

2. 觸診

（1）骶骨後壓痛：繼發于急性勞損或挫傷的肌肉痙攣、骶骨骨折。

（2）髂嵴壓痛：見于肌肉損傷。

（3）骶髂關節壓痛：見于骶髂後韌帶損傷。

（4）骶尾骨交界處壓痛：見于骶尾部韌帶損傷。

（5）直腸指診：示指伸入肛門拇指按住骶骨部向背側輕輕擺動，可引起骨折部位疼痛。

（海湧）

● 本書詳細探究了脊柱脊髓損傷的機制，從解剖學、生物力學和病理生理學等角度剖析脊柱脊髓損傷的機制基礎，并結合脊柱運動學的研究提出了新的手術幹預方案；通過對脊髓損傷的病理學研究，結合材料學與細胞分子生物學的創新，尋找脊髓神經功能再生的新的突破點。

● 本書從基礎到臨床，從機制研究到前沿發展，深入淺出地探讨了脊柱脊髓損傷的機制及修複。

● 廣大從事脊柱脊髓損傷修複工作的臨床醫生及基礎研究人員都會從該書中獲得有價值的參考信息。

程黎明

同濟大學附屬同濟醫院院長、骨科學科帶頭人，脊柱脊髓損傷再生修複教育部重點實驗室主任、上海市重中之重重點學科骨外科帶頭人、上海市重點專科脊柱外科帶頭人。國家重點研發計劃首席科學家、國家百千萬人才工程人選、國家有突出貢獻中青年專家、國家特殊津貼獲得者、上海領軍人才、上海市科技精英、上海醫學發展傑出貢獻獎獲得者、上海市先進工作者。

擔任世界神經修複學會（IANR）理事、中國研究型醫院神經轉化研究專委會副主任委員、上海市醫師協會骨科醫師分會副會長等。主持國家重點研發計劃、國家自然科學基金重點項目等22項。發表論文百餘篇，其中Cell、Nature Medicine、Advanced Materials等SCI、EI收錄論文60餘篇；中華核心期刊30餘篇。主編著作3部；獲批專利17項，其中發明專利11項；獲中國康複醫學會科學技術獎一等獎、上海市康複醫學會科學技術獎一等獎、華夏醫學科技獎一等獎、上海市科技進步獎一等獎、上海市科技進步獎推廣獎等省部級獎勵10餘項。

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