本文刊載于《三聯生活周刊》2017年第43期，原文标題《抗擊慢阻肺：陌生的全球第四大死因》，嚴禁私自轉載，侵權必究

文/曹玲

慢阻肺僅次于心髒病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列世界第四大緻死原因，2020年有可能上升至第三位。這樣一種高緻死率、高緻殘率的疾病，在人群中的知曉率卻隻有25%。

慢阻肺是什麼？

天氣漸冷，患呼吸道疾病的人日益增加。很多人得了慢阻肺卻不自知，甚至連醫生也很少提到這個名詞。

中國工程院院士、國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心主任鐘南山說：“很多人不知道慢阻肺是什麼，但是說起咳嗽、咳痰、氣短這些慢阻肺的症狀，以及慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病，大家都有所耳聞。”

中國工程院院士、國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心主任鐘南山

慢阻肺全稱慢性阻塞性肺病，肺在呼吸過程中氣體通過氣道進出，如果因吸煙、感染、空氣污染等因素損傷氣道，氣道就會出現慢性炎症，時間長了會造成氣道管腔狹窄，使呼吸時氣流受阻，導緻肺功能障礙。這個結果是不可逆的，呈進行性發展，最後會導緻慢性呼吸衰竭。我們熟悉的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病都屬于此病範疇。

廣州呼吸疾病研究所、呼吸疾病國家重點實驗室主任冉丕鑫教授在基層做宣傳時發現，老百姓對慢阻肺的知曉率隻有25%左右，也就是說大多數人根本不知道慢阻肺是什麼。鐘南山認為，除了對疾病的認識不足之外，還有一個原因在于名詞不統一。“慢阻肺是個新名詞，基層醫生往往把它稱之為肺氣腫。我國需要把名詞統一化、标準化，先讓基層醫生知道，然後老百姓才能知道。”鐘南山說。

慢阻肺的病名中有一個“慢”字，很多人覺得個病是慢慢發展的，無關緊要。其實不然，世界衛生組織的最新數據顯示：目前全球有6億人患有慢阻肺，預計患病率還會繼續上升，到2020年将成為全球第三大緻死疾病。在中國約有超過4300萬患者，多為吸煙男性，平均每分鐘就有2.5人死于慢阻肺。我國每年死于慢阻肺的患者有128萬，緻死率達17.6%，已超過冠心病的死亡率和死亡人數。如果不及時幹預，未來30年中國将有6500餘萬人死于慢阻肺。

為什麼慢阻肺緻死率如此之高？慢阻肺就像一把藏在身體裡的“慢刀子”，它的症狀是不斷遞進的，從咳嗽、咳痰到氣短或呼吸困難，再到憋氣和胸悶，最後引起全身性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松症、肺癌等等。晚期慢阻肺患者最典型的症狀就是喘不上氣，即使坐着或躺着不動也不行，有患者描述“憋氣的感覺就像被土埋了半截”。

更令人擔憂的是，如此高的緻死率并沒有引起人們對該病的重視。2007年，鐘南山團隊曾發表過一篇論文，研究表明中國40歲以上人群慢阻肺發病率高達8.2%。“患病人群裡1/3沒有任何呼吸系統症狀，64.7%左右的人有輕微症狀，隻有25%左右的人主動去看過病，大部分患者并沒有就醫，直到出現氣促、呼吸困難等明顯的症狀時才去看醫生，但此時患者的肺功能往往已經明顯受損，錯過了最佳治療時間，而中晚期階段的慢阻肺治療效果通常很差。”冉丕鑫說。最近幾年國内又做了很多研究，發現慢阻肺的患病率一直在增加，但是具體增加了多少尚未可知。

早期幹預

對于慢阻肺早期治療率低的現狀，世界各國均一籌莫展。

2009年，鐘南山院士在羅馬參加一個學術會議，他提出一個想法：慢阻肺能不能像高血壓、糖尿病一樣進行早期幹預？比如人們發現早期高血壓并非是憑借出現的症狀，而是依靠檢查。能否像測量血壓診斷高血壓一樣，通過肺功能檢測來幹預慢阻肺呢？

他的提議得到了很多人的贊成，包括大會主席，但是當鐘南山問“有沒有人打算這麼做？”的時候，卻沒有人舉手，因為這個工作太難了。

早期患者是否願意用藥是最大的困難。“國外談到這個問題也覺得很難，這樣做需要挨家挨戶去勸他們用藥，而病人則會覺得自己沒有病憑什麼要用藥。”鐘南山說。

在國外，一些研究機構并不推薦對慢阻肺患者進行早期篩查。美國國立心肺和血液研究所、美國國立衛生研究院（NIH）和世界衛生組織（WHO）聯合發起成立的“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”（GOLD）中，隻是推薦有症狀的病人進行防治，并不推薦在基層進行篩查和幹預。

2016年5月，美國預防服務工作組（USPSTF）更新慢阻肺疾病篩查，與2008年的結論相似，美國預防服務工作組未能證實對無症狀成人進行慢阻肺篩查，能夠切實改善其生活質量，降低患病率、病死率。但同時，研究也發現，無充分證據表明篩查的不利影響。

鐘南山和他所在的團隊從羅馬會議之後，就設想能否通過實驗證實早期幹預對慢阻肺有效。研究于2011年10月啟動，2015年9月結束，算上前後籌備和總結耗時近8年，研究結果于今年9月7日在世界頂級學術刊物《新英格蘭醫學雜志》發表。研究由廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所、國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心、呼吸疾病國家重點實驗室牽頭，廣東、北京、河北、重慶等多個地區的24家基層醫院參與，患者以廣東人為主。

這項大型多中心的臨床研究顯示，如果對确診的早期慢阻肺患者進行持續性的藥物幹預，患者的肺功能将被挽救。研究使用的是一種名為噻托溴铵的藥物，該藥物已經上市十餘年，此前被用于治療中度或重度的慢阻肺患者，卻從未被用于其早期患者。

據鐘南山介紹，《新英格蘭醫學雜志》發表的論文要麼是關于新藥物或新治療技術的研究，要麼是新戰略。“研究團隊的這一最新發現，将改變全世界防治慢阻肺病的戰略，将慢阻肺治療的重心從中度或重度患者，轉為重點關注此前一直忽略的早期患者。這一戰略性的改變具有裡程碑意義，這是中國醫學專家為世界做出的貢獻。”鐘南山說，“全世界對慢阻肺的認知都不夠，我們現在把基層都動員起來了。”他堅信，中國在慢阻肺的早期幹預方面走在世界前列。

他多次提到人們對糖尿病和高血壓的認識曆史，往往如今看似理所當然的醫學常識，都經曆了曲折、漫長的探索和研究。比如“高血壓要降壓”在今天是常識，可在上世紀中葉，人們包括醫學界在内的普遍觀點卻還是：“動脈硬化後，需要更高的血壓讓血液通過狹窄的血管，所以高血壓是人的重要代償，不應該幹預。”

人們對高血壓的認識經曆了上百年時間，用了20年時間才真正證明幹預高血壓可以減少腦卒中。“我們希望能否通過我們的繼續努力，比較快地改變人們對慢阻肺的看法，希望不要再用那麼長的時間。”鐘南山說。

我國近年來對心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤的預防與治療給予了高度重視，并且在疾病管理上已經取得了一定成效，然而慢阻肺的發病率、患病率、死亡率、病死率和疾病負擔率這五大指标卻始終處于高水平上升趨勢。

慢阻肺的診斷主要是基于肺功能檢查結果。“但我們慢阻肺篩查的患者裡面，做過肺功能檢查的隻有2.5%。”冉丕鑫說。

鐘南山介紹，改善肺功能國外最常見的做法是步行。走路能鍛煉大腿肌肉，對慢阻肺肺功能的延緩改善很有好處。此外，在使用一定支氣管舒張劑的基礎上，堅持做半年以上的太極拳，肺功能的改善也比單用支氣管舒張劑效果更好。

如何在早期發現自己得了慢阻肺？鐘南山院士介紹：隻要像測血壓一樣對肺功能進行測試就可以了，如果做不到那就需要在每年的體檢中增加肺功能檢測這個項目。肺功能檢測目前在我國尚未普及，體檢中及日常住院中經常忽略檢測肺功能。

廣州呼吸疾病研究所副所長鄭勁平表示，2017年1月份，國家“十三五”衛生與健康規劃中提到，要把肺功能檢測納入國家的常規體驗項目。按照國家的計劃，到2025年希望肺功能檢查的普及率能夠達到20%，對于慢阻肺的診斷率應該到40%。但距離實現這一目标，還有很多工作要做。

霧霾的危害

慢阻肺的緻病因素有很多，現在全球公認吸煙是最重要的因素，吸煙時間越長、吸煙量越大，發病概率也就越高。吸煙者的慢性支氣管炎患病率比非吸煙者高出10倍；15%的長期吸煙者最終會患上慢阻肺，而90%以上的慢阻肺患者都是煙齡在20年以上的老煙民。

煙霧中含有焦油、一氧化碳、一氧化氮、氰氫酸、丙烯醛和尼古丁等多種有害物質，它們會使支氣管上皮纖毛變短并發生運動障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡的吞噬細胞和滅菌作用，從而導緻病菌侵入引起感染。

除了吸煙之外，生物燃料和大氣污染也是導緻慢阻肺發生的危險因素。女性慢阻肺患者除長期接觸二手煙之外，還有相當一部分和生物燃料污染有關。很多農村女性患者經常燒柴，或燃燒牛糞、馬糞。另外，霧霾等重污染天氣，也會導緻慢阻肺患病率危險性增加。

以前大家可能關注“PM2.5和肺病之間的關系”時，隻有一些籠統的數據，比如我國2007年的數據表明：PM2.5每提高10微克/立方米，醫院的住院率會上升3.1%；PM10每增加10微克/立方米，住院率會增加2.5%。

“但是之前一直沒有數據表明，PM2.5上升到什麼程度時，肺功能下降多少。”冉丕鑫表示。他所在的研究團隊在廣東湛江、韶關，廣州等幾個地區通過系統的調查，發現PM2.5濃度上升直接導緻人們肺功能下降。PM2.5的濃度每增加10微克/立方米，空氣污染地區居民的肺功能會下降大約26毫升；PM2.5從35微克/立方米增加到75微克/立方米時，慢阻肺的患病率危險性增加2.4倍；如果PM2.5的濃度超過75微克/立方米，那麼當地居民患慢阻肺的危險性是35微克/立方米以下地區居民的2.53倍。

鐘南山說：“以前的看法是，慢阻肺隻不過是天氣不好加重慢阻肺發作。但冉教授的研究發現，空氣污染與慢阻肺和患病率有很大關系。從預防角度來看，除了戒煙，加強、加快對環境污染的治理對降低慢阻肺的患病率也非常重要。”

“對于高危人群，比如長期抽煙的煙民，農村廚房裡經常接觸煙霧、粉塵的人群，還有重度空氣污染地區的人群，40歲之後應該主動做肺功能檢查。”冉丕鑫說。

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