什麼是D-二聚體？

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下水解産生的特異性降解産物，是繼發性纖溶亢進的标志物，此纖維蛋白降解産物是一組以存在多個交聯D結構域為特征的異質性的分子，即含有D-二聚體結構的多種片段，其水平的升高反映了高凝狀态和繼發性纖溶，即體内存在高水平的纖維蛋白溶解，體内有大量的凝血塊形成并破碎。

D-二聚體檢測方法

目前，D-二聚體檢測，已發展了多種檢測方法，每種方法均有其優、缺點，由于檢測方法的不同，對診斷疾病的敏感性和特異性也有很大差别。

D-二聚體與凝血、抗凝/纖溶系統的關系

正常人體血液循環中，凝固系統與抗凝/纖溶系統保持動态平衡。當凝固系統亢進或抗凝/纖溶系統減弱時，人體血栓風險升高；若凝固系統減弱或抗凝/纖溶亢進時，人體出血風險升高。

無論是出血還是血栓形成，人體血漿中的D二聚體水平均會升高，反映出人體内凝血平衡被打破。

DVT風險因子[1, 2]：

有DVT/PE病史

年齡＞40

慢性肺部疾病

進入重症監護室

缺血性中風和充血性心力衰竭

肥胖

具有血栓形成傾向

左室射血分數(LVEF) <20%

長期不動

手術或創傷

惡性腫瘤

雌激素藥物（如他莫昔芬）治療

DVT症狀[3]：

呼吸困難

胸膜炎性胸痛

咳嗽

腿部腫脹

咳血

呼吸急促

心跳過速

霍曼征

肢體腫脹

硬結并具有紅斑和發熱症狀

共存或導緻DVT的病症[4]：

充血性心力衰竭

急性呼吸衰竭

急性傳染病

惡性腫瘤

Wells評分規則(DVT)[5]：

注：對于雙腿均有症狀的患者，采用症狀較為嚴重的腿進行評分。

≤0：低驗前概率，即DVT可能性低。

1或2：中等驗前概率，即DVT可能性為中。

≥3：高驗前概率，即DVT可能性高。

DVT排除診斷流程[6]：

PE風險因子[7]：

長期缺乏活動

高齡

家族病史[8]

手術——髋關節和膝關節置換術等

健康狀況

高血壓、心血管疾病、胰腺癌、卵巢癌及肺癌

胎兒壓迫孕婦骨盆内血管

乳腺癌患者服用他莫昔芬或雷洛昔芬

DVT或VTE病史

生活習慣

吸煙

肥胖

尤其是女性吸煙者或高血壓患者

雌激素

服用避孕藥或接受雌激素替代治療

PE症狀[9.10]：

呼吸困難

胸膜炎性胸痛

胸骨後疼痛

咳嗽、咯血

昏厥

呼吸急促

DVT症狀

發熱

紫绀

WELLS評分規則[11,12]：

0-4分：低PE風險

4-6分：中度風險

≥6分：高度風險

GENEVA評分規則[13] ：

0-4分：低PE風險

5-8分：中度風險

≥ 9分：高度風險

PE排除診斷流程[14]：

D-二聚體水平與血栓複發率[15]：

圖：不同D二聚體水平與血栓複發率

對停藥一個月的VTE患者，檢測D二聚體水平。D二聚體水平異常且繼續停藥的患者，在後續18個月内，VTE複發率顯著高于D二聚體水平異常但重新開始抗凝治療的患者。因此，建議停藥一個月後D二聚體水平異常的VTE患者，應繼續接受抗凝藥物治療。

D二聚體檢測用于溶栓療效監測

圖：溶栓治療過程中D二聚體水平變化

溶栓治療過程中D二聚體檢測：

有效治療前期：溶栓藥物導緻D二聚體檢測含量急劇增高。

有效治療後期：D二聚體含量降低，可逐漸停藥。

治療期間，D二聚體含量升高後進入平台期，提示用藥量不足。

D二聚體臨床應用要點

1、D二聚體檢測陰性是否可排除VTE？

可以，但仍需注意一下幾點：

1)CUTOFF值的确定是通過ROC曲線得到的診斷疾病的臨界值，而正常參考範圍通過測定一組正常人群，得到的95%的區間範圍。

2)D二聚體檢測隻能用于排除VTE疑似患者。病房病人大多有系統性炎症、創傷或免疫性疾病，因此D二聚體水平普遍較高，NPV降低。病房病人D二聚體水平檢測，側重于病情監測和預後判斷。

3)為避免假陰性，應結合臨床驗前評分（PTP）、疑似VTE症狀持續時間及前期是否服用抗凝藥等指标進行VTE排除診斷[16]。

2、D二聚體陽性是否可診斷為VTE?

不可以，老年人、孕婦、癌症、動脈病變、DIC、肝病、感染及炎症等均可引起D二聚體水平異常。因此，D二聚體檢測異常時需進一步檢測。

3、對于老年人、孕婦、癌症患者，能否采用D二聚體檢測來排除診斷VTE？

可以。

老年人

大于70歲的老年人D二聚體水平偏高，結合PTP與D二聚體檢測排除診斷VTE，排除率10%—14%[17,18,19]。

孕婦

孕婦血液中D二聚體水平随其懷孕時間而升高，産後4周内恢複到正常水平[20,21,22]。50%懷孕1—3個月的孕婦D二聚體水平正常，25%懷孕4—6個月的孕婦D二聚體水平正常，D二聚體檢測對懷孕超過6個月的孕婦無VTE陰性預測價值[23]。

癌症

癌症導緻VTE較為常見，結合PTP與D二聚體檢測可用于排除診斷疑似PE和DVT的癌症患者，但陰性排除率降低1/2至1/3[24,25,26]。