周遜 腎内科主任醫師

現在已有更多人知道患腎病的人數越來越多，其中主要就是慢性腎髒病（CKD）。它既可以在不知不覺中發生，如IgA腎病與慢性腎炎等，也可以來勢兇猛地突然出現，如微小病變腎病與膜性腎病等。慢性腎髒病（CKD）的概念，即由各種原因引起的慢性腎髒結構和功能障礙，其中包括腎小球濾過率（GFR）處于正常範圍或低下的腎髒病理損傷、血液或尿液成分異常，以及影像學檢查異常等，或者GFR下降至小于60ml/min·1.73m2以下且找不到明确原因者，以上損傷、功能障礙及檢查異常等病史通常超過3個月就可以診斷為慢性腎髒病（CKD）。

從如上對慢性腎髒病的定義或概念的描述來看，檢查指标中提到最多的就是腎小球濾過率（GFR），其中并未提到血肌酐（SCr），不是說血肌酐就不重要，而是說血肌酐并不能完全反映腎功能。這是因為，血肌酐是人體肌肉代謝産物，也就是說，血肌酐與體内肌肉總量密切相關，一個體形消瘦的腎病患者與肌肉發達的腎病患者，他們的血肌酐正常值一定是不同的。筆者在臨床中也經常遇到血肌酐與慢性腎髒病的嚴重程度不相符的情況，一位體形消瘦的女性患者，檢查血肌酐值僅為100μmol/L，可她的腎病已相當嚴重了，因為她的腎小球濾過率已低至40ml/min；血肌酐檢查結果同樣是100μmol/L，該腎病患者是體形正常的男性，其病情卻非常輕，因為他的腎小球濾過率處于正常範圍的90ml/min。因此，如果還用血肌酐的檢測結果來作為判斷腎病患者的病情，顯然是不妥的，也會造成誤判，從而影響治療與判斷預後。

可以根據腎小球濾過率（GFR）來對慢性腎髒病（CKD）進行分期，即分為如下五期。

CKD 1期：GFR大于等于90ml/min·1.73m2

CKD 2期：GFR介于60-89.9ml/min之間

CKD 3a期：GFR介于45-59.9ml/min之間

CKD 3b期：GFR介于30-44.9ml/min之間

CKD 4期：GFR介于15-29.9ml/min之間

CKD 5期：GFR小于15ml/min·1.73m2

為什麼要給慢性腎髒病患者進行分期？這是因為，不同期的慢性腎髒病患者的病情輕重是不同的，其治療重點與預後也是有區别的。

下面分别作簡單介紹：

1.慢性腎髒病1期

這一期腎病患者的腎小球濾過率是正常的，更多應該關注其原發病，如腎病綜合征、狼瘡性腎炎或過敏性紫癜性腎炎等，治療應以降低尿蛋白、控制疾病活動，并盡快緩解病情為目的。需要使用糖皮質激素和/或免疫抑制劑的，應早用；需要使用沙坦或普利類藥物的，應規範使用。随着病情的逐步改善，患者的預後大多非常好。隻有少數未獲得緩解或治療不規範的慢性腎髒病1期患者，有可能向慢性腎髒病2期發展，預後較差。

2.慢性腎髒病2期

慢性腎髒病2期患者的腎小球濾過率已經開始下降，但GFR尚大于60ml/min，不算太低。如若在這一期給予積極治療與很好的自我管理，仍可以有非常好的治療效果及預後。此期患者仍需關注其原發病，即引起腎功能下降的原因，如IgA腎病及乙肝病毒相關腎炎等尿蛋白高的患者，仍然考慮給予降蛋白治療，同時應密切關注腎功能的變化與進展情況。治療主要目的是阻止或延緩其向慢性腎髒病3期進展。這一期腎病患者仍有希望在有生之年避免尿毒症來臨。

3.慢性腎髒病3期

慢性腎髒病3期患者的腎小球濾過率是介于30-59.9ml/min之間，通常還将其細分為慢性腎髒病3a期與3b期。這是因為，CKD 3a期與CKD 3b期在治療重點與預後方面都有很大區别。CKD 3a期患者的治療基本與CKD 2期相同，即降低尿蛋白與控制血壓達标仍是治療重點，同時給予綜合治療以阻止或延緩腎小球濾過率繼續下降。而CKD 3b期患者的治療重點則區别于CKD 3a期，其主要是糾正及治療逐漸出現的各種并發症及合并症，尤其是心腦血管并發症與感染性疾病。着重治療高血壓、腎性貧血及高尿酸血症等。同樣是慢性腎髒病3期，CKD 3a期的預後明顯好于CKD 3b期。

4.慢性腎髒病4期

慢性腎髒病4期患者出現的蛋白尿并不是治療的重點，此期與CKD 3b期比較接近，并發症更常見。治療重點不是降蛋白，也不是降肌酐，而是降血壓、治療貧血、降尿酸、糾正酸中毒及改善營養狀态等，以提高生活質量與減少死亡風險，并延緩到尿毒症透析的時間。

5.慢性腎髒病5期

慢性腎髒病5期患者的腎小球濾過率已經低至15ml/min以下，此期患者的GFR還将繼續下降，直至進展到需要腎髒替代治療的尿毒症階段。因此，這一期患者的治療目的是延續慢性腎髒病的進展速度，減少并發症及提高生活質量。雖然此期患者最終都需要腎髒替代治療（透析或腎移植），但也不是越早透析就越好。藥物治療與自我管理仍有必要，仍可以在較長時間内不用透析。另外，在治療的同時，選擇時機提前做好透析前的準備工作（如動靜脈内瘘成形術）。

綜上所述，慢性腎髒病并不是以血肌酐檢測結果來分期，是腎小球濾過率。給慢性腎髒病進行分期診斷，不僅有利于判斷病情的輕重，還可以指導治療與估計預後。

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