丁香診所：聶順利

結核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis)是困擾人類的重要病原體。今天的分子生物學研究證實：分枝杆菌（Mycobacterium）起源于1.5億年以前。在 300萬年前，結核分枝杆菌早期祖先可能和早期原始人類同時起源于東非，并共同進化。它随着人類的遷徙由非洲逐漸傳播到世界各地。而現代結核分枝杆菌複合群（Mycobacterium tuberculosis complex）大約在15 000~35 000年前起源于同一個祖先。

結核杆菌

挖掘曆史資料，我國傳統醫學的經典論著《黃帝内經素問 》就記載“傳乘 ” , 其症狀有 “大骨枯稿 , 大肉陷下 。 胸中氣滿 , 喘息不便 , 内痛引肩項 , 身熱 , 脫肉破腘 ”等。從描述來看極似肺結核。東漢的 《金匮要略 》中描述 “虛勞 ”有 “手足煩熱 、盜汗 、虛煩不得眠 ”和 “馬刀俠瘿 ”等 , 都與肺結核症狀和淋巴結結核相類似 。考古證實：來自長沙馬王堆的老太太身體即發現有結核菌感染迹象。

偉大的微生物學家Robert· Koch

除抗結核藥物的進步外，城市化、公共衛生運動等一起合力，曾讓結核流行感染的情況得到較好控制。但，HIV感染、激素、免疫抑制治療特定疾病等讓結核菌再次露出猙獰面容。

我們知道含結核分枝杆菌的氣溶膠飛沫被吸入并随後沉積于肺，這時會發生四種可能：

• 結核杆菌被即刻清除

• 原發性疾病：立即發生活動性結核

• 結核菌潛伏性感染，但可能多年未發生活動性疾病

• 在潛伏性感染後多年，因各種因素而再發生活動性疾病

這4種可能性最為頭痛的是潛伏感染。目前已知，「潛伏性結核感染」會随年齡變化而出現不同的複燃率。一般推測這反映了固有免疫和獲得性免疫随年齡的規律性改變。除年齡外，一些疾病狀況也會帶來不同的「複燃風險」。比如HIV感染者的風險是最高的，遠超其他人群：

• 高風險人群：即結核複燃風險至少為正常健康個體6倍者。一般是嚴重損害免疫功能的病症。比如，HIV感染、淋巴瘤、白血病、化療、實體器官移植、使用TNF-α抑制劑；以及胸片發現纖維結節性改變-----一般認為肺結核已治愈者。

• 中等風險人群：即結核複燃風險為正常健康個體3-6倍者。比如，糖尿病病人、接受糖皮質激素治療者。

• 輕度風險人群：即結核複燃風險為正常健康個體1.5-3倍者。比如，體重低下者、吸煙者、胸片上發現小肉芽腫的患者。

作為風濕科醫生，往往要使用激素、免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子治療等。很顯然，這些治療會顯著增高結核複燃風險。考慮到中國的結核高流行狀況，中國風濕科醫生的結核病挑戰尤為嚴峻。

那麼該如何應對這個挑戰呢？

1，高風險藥物使用前應篩查是否有潛伏結核。比如TNF-α抑制劑、激素、環磷酰胺等等藥物時。

2，有明确結核感染既往史者也應篩查是否潛伏結核。

考慮中國普遍使用卡介苗，因此不宜用結核菌素試驗來判斷是否有「潛伏性結核感染」。好在今天我們有γ-幹擾素釋放試驗(interferon gamma release assay, IGRA)。

卡介苗使用後皮膚反應

卡介苗

該方法檢測的是結核分支杆菌特定抗原刺激T細胞産生的γ-幹擾素。在檢測潛伏性結核感染方面，無論特異度和敏感性都較為優異。考慮到中國結核感染高負擔情況，γ-幹擾素釋放試驗(interferon gamma release assay, IGRA)是目前最适合中國的「潛伏性結核感染」的篩查手段。

而篩查出有潛伏結核感染的風濕病人來說，預防性抗結核治療非常必要。因為在後續的大劑量激素、免疫抑制劑、TNF-α抑制劑治療時，潛伏結核易轉化為活動性結核，此時将難以判斷到底是結核活動所緻發熱等，還是風濕病本身的活動。

1，白 雲，萬康林，《結核分枝杆菌分子進化研究進展》，中國人獸共患病學報 , 2012 , 28(5) :483-486；

2，石俊仕、張慧敏，《肺結核病人發現的曆史沿革研究》，中國熱帶醫學 , 2008 , 8(4) :606-608。

3，萬康林，《中國結核病流行新特點及挑戰》，疾病監測 , 2008 , 23(11) :667-670

4，Uptodate文獻數據庫。