引言

我們分享的這個案例罹患人畜共患病，要提醒大家的是注意鳥類及家禽均可攜帶這種感染。随着動物遷徙及寵物、鳥類的增加，臨床上越來越多地遇到鹦鹉熱衣原體感染，這種感染目前也呈上升趨勢。值得提醒的是，鹦鹉熱的臨床表現有其自身特點，當普通抗細菌感染效果不佳時，則需要考慮鹦鹉熱的可能性。但是，鹦鹉熱衣原體的普通細菌培養檢出率低，細胞培養既耗時而且又無法常規開展，怎麼辦呢？如何為病原學檢測提供新方法？

同時，該病例也告訴我們，機化性肺炎可以分為隐源性機化性肺炎和繼發性機化性肺炎，尤其後者，它可以繼發于感染、腫瘤以及免疫疾病等。當抗感染治療中病情出現反複時，感染指标卻無明顯升高，如果這時候根據影像學特征來分析，則需要排查機化性肺炎的可能。但确診最終還是需要病理的支持。希望通過本案例的分享，能在診斷與鑒别診斷和治療中給予一些提示。

左肺下葉見片狀磨玻璃影及斑片影，考慮感染……右肺上葉尖段見條索影及鈣化竈，主動脈壁鈣化

這是一名59歲的男性患者，2021年8月11日入住四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科。患者主訴為「發熱1周」。在此次入院的1個星期前，患者受涼後出現發熱，最高體溫38.5℃，伴頭暈、頭痛，偶有咳嗽，無咳痰，否認鼻塞、流涕及咽痛，否認寒戰，否認胸痛、胸悶、呼吸困難，否認腹痛、腹瀉，否認惡心、嘔吐，無尿頻、尿急及尿痛，無腰背部疼痛。

患者先就診于當地某縣人民醫院，行胸部CT、血常規等檢查後診斷為「肺部感染」，給予「輸液治療」（藥物不明）後，患者仍有反複發熱症狀，最高達39℃。為進一步診治患者入我院急診。

急診查血細胞分析：白細胞計數 6.31×10^9/L，中性分葉核粒細胞百分率 83.9%；CT胸部普通掃描示「左肺下葉見片狀磨玻璃影及斑片影，考慮感染；右肺上葉尖段見條索影及鈣化竈，主動脈壁鈣化」。急診給予莫西沙星（拜複樂）抗感染、氨溴索祛痰等治療。随後患者體溫恢複正常。為進一步診治轉入我科病房治療。

自患病以來，患者一般情況尚可，精神、睡眠、食欲正常，二便未見異常，體重無明顯變化。

追溯既往史，患者的一般情況良好。患者自述曾在40餘年前被診斷為「肺結核」，行抗結核治療後治愈。否認過敏史、外傷史、手術史、輸血史、特殊病史。個人史：否認到過牧區及疫區，否認冶遊史、吸毒史、吸煙史、飲酒史。其婚育史、家族史無特殊。

患者既往應該有糖尿病基礎，但并未發現也未予以治療……此次急性起病結合綜合病史特點初步考慮社區獲得性肺炎，如何驗證推測？

患者入院後進行體格檢查和實驗室檢查。檢查情況如下：

體格檢查：體溫36.3℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓123/80mmHg，神志清楚，全身皮膚未見皮疹，全身淺表淋巴結未扪及腫大；頸軟無抵抗；雙肺呼吸運動正常，觸診語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診左下肺可聞及濕啰音。心腹、神經系統查體均未見異常。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血細胞分析：血紅蛋白 116g/L,血小闆計數 345×10^9/L,白細胞計數 3.73×10^9/L,中性分葉核粒細胞百分率 63.6%，淋巴細胞絕對值0.64×10^9/L（1.1-3.2），嗜酸細胞絕對值0.00。

生化檢查情況如下：

肝腎功能正常，空腹血糖11.08mmol/L。糖化血紅蛋白A1c 6.7%。小便常規:比重 1.037,尿蛋白定性 0.3(1 )g/L,白細胞 0/HP。大便檢查正常。輸血前全套檢查陰性。凝血常規無特殊。心肌酶檢查陰性。降鈣素原 0.14ng/ml。CRP 99.40mg/L。

嗜肺軍團菌抗體檢測（-）。GM試驗（-）。血培養（-）。新冠病毒RNA（-）。EB病毒DNA實時熒光檢測 5.81E 01 copies/mL。肺炎支原體IgG 41.06 RU/ml（<20），肺炎衣原體IgG 85.90 RU/mL（<20），肺炎支原體及肺炎衣原體IgM值正常範圍。甲型流感抗原檢測陰性；乙型流感抗原檢測陰性。Torch檢查陰性。痰塗片未查見真菌、抗酸杆菌。肺泡灌洗液查TB-DNA陰性。

細胞免疫：T細胞亞群絕對計數:CD3絕對計數 329cell/ul,CD4絕對計數 266cell/ul,CD8絕對計數 34cell/ul。體液免疫全套陰性。

免疫球蛋白:免疫球蛋白A 4070.00mg/L,總IgE測定(IgE) 589.00IU/ml。

對患者進行了影像學檢查：2021年8月8日胸部CT（見圖1）。

圖1：左肺下葉見片狀磨玻璃影及斑片影，考慮感染；右肺上葉尖段見條索影及鈣化竈。

面對上述檢查情況，如何分析？首先進行臨床特點回顧。1.症狀：患者為發熱伴咳嗽；2.體征：患者左下肺有濕羅音；3.輔助檢查：① 白細胞計數 3.73×10^9/L，中性分葉核粒細胞百分率 63.6%，淋巴細胞絕對值0.64×10^9/L（1.1-3.2）。②空腹血糖11.08mmol/L，糖化血紅蛋白A1c 6.7%。③降鈣素原 0.14ng/ml。④流感及新冠病毒陰性，痰培養未檢出真菌及細菌依據，軍團菌、支原體、衣原體及TORCH檢測無特殊提示。⑤胸部CT：左肺下葉見片狀磨玻璃影及斑片影。

如何進行診斷分析？團隊總結該患者的病例特點，患者為中年男性，既往應該有糖尿病基礎，但并未發現，也未予以治療。此次急性起病的症狀主要為發熱，伴有咳嗽，無明顯咳痰，肺部有啰音，白細胞降低，胸部CT提示左下肺磨玻璃及斑片影，綜合病史特點初步考慮社區獲得性肺炎。

由于入院時暫無明确病原菌檢測結果，需要結合病史特點，對不同病原菌導緻社區獲得性肺炎進行鑒别。而常見的社區獲得性肺炎病原菌有細菌，支原體、衣原體及病毒等，我們分别進行了鑒别診斷分析：

1、細菌

臨床特診：急性起病，高熱，可伴有寒戰，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，CRP升高明顯，肺部實變體征或濕性哕音，影像學可表現為肺泡浸潤或實變呈葉段分布。支持點：急性起病，高熱，肺部啰音，影像學斑片實變；不支持點：無咳痰，白細胞不高。

2、支原體、衣原體

臨床特診：年齡＜60歲，基礎病少，持續咳嗽，無痰或痰塗片檢查未發現細菌，肺部體征少，外周血白細胞<10*10^9/L，影像學可表現為上肺野和雙肺病竈、小葉中心性結節、樹芽征、磨玻璃影、支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。

支持點：幹咳為主，血細胞不高，影像學為磨玻璃及實變影；不支持點：年紀偏大，患者有基礎病。

3、病毒

臨床特診：多數具有季節性，可有流行病學接觸史或群聚性發病，急性上呼吸道症狀，肌痛，外周血白細胞正常或減低，降鈣素原(PCT)<O．1，抗菌藥物治療無效，影像學表現為雙側、多葉聞質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。支持點：白細胞低，PCT不高，抗菌藥物療效欠佳；不支持點：無流行病接觸史，無明顯上呼吸道症狀，影像學為單側肺葉。

4、軍團菌

臨床特診：好發于青年，夏秋季多發，起病緩慢，高熱，常見寒戰、相對緩脈，有咳痰，但無膿痰，胸部影像肺段、小葉浸潤陰影，可伴頭痛腦病、頸強直，可伴腹瀉、惡心及嘔吐，可見血尿蛋白尿，無皮膚表現，白細胞常升高，可有低鈉血症、低磷血症。支持點：高熱，頭痛，蛋白尿；不支持點：患者中年，起病急，無緩脈，無咳痰，白細胞低，無低磷血症，影像學不支持。

5、鹦鹉熱

臨床特診：好發于各個年齡，無明顯好發季節，起病急驟，常有高熱、寒戰及相對緩脈，無痰，胸部影像常為大葉性表現，可伴頭痛、頸強直，可伴肝脾增大，可有蛋白尿，可伴Horder spots(類似傷寒的玫瑰疹但出現在臉部)，白細胞降低，無低鈉血症、低磷血症表現。支持點：起病急，高熱，頭痛，無痰，影像學符合，白細胞低，可疑蛋白尿；不支持點：無緩脈，無臉部皮疹。

體溫一度好轉但再次反複發熱，痰培養陰溝腸杆菌複合群，糖尿病基礎合并院内感染可能？……纖支鏡活檢及灌洗液标本情況如何？

進行到此階段，下一步該如何診治？還将進行哪些檢查？

綜合分析患者病史特點及輔助檢查結果，團隊考慮社區獲得性肺炎可能性較大。根據病例特點，考慮不典型病原菌感染的可能，給予莫西沙星抗感染治療。患者體溫一度好轉，但後續再次反複發熱。入院後，2021年8月16日完善痰培養，回示一次陰溝腸杆菌複合群（哌拉西林/他唑巴坦敏感，莫西沙星中敏），考慮患者糖尿病基礎上合并院内感染可能，給予哌拉西林/他唑巴坦聯合莫西沙星抗感染，但患者仍然反複發熱。複查胸部CT提示左下肺斑片實變影加重，為進一步明确診斷，于2021年8月19日行纖支鏡檢查取活檢及灌洗液标本送病理及病原學檢測。（圖2）。

圖2：2021年8月17日，患者胸部CT提示左下肺斑片及實變影較前加重。

纖支鏡：兩側各級支氣管均未見異常，粘膜光滑，色澤正常，管腔通暢，未見出血、狹窄及新生物。左下葉基底段行冷凍肺活檢檢查病理診斷：符合感染伴機化性肺炎。肺泡灌洗液NGS：鹦鹉熱衣原體 序列數1924。

根據患者的病理及病原結果，追蹤患者有鳥類接觸史，繼續給與哌拉西林/他唑巴坦聯合莫西沙星抗感染，并于2021-08-24加用甲強龍 40mg抗炎治療，經治療患者病情好轉，未再發熱，複查胸部CT較前好轉。（圖3）

圖3：2021年8月29日胸部CT提示左下肺斑片及實變影較前吸收。

綜上，最後診斷及診斷依據如下：

最後診斷

1、左肺肺炎（鹦鹉熱衣原體）；2、機化性肺炎；3、2型糖尿病。

診斷依據

1、症狀：起病急，高熱，頭痛，無痰。

2、體征：左下肺濕啰音。

3、輔助檢查：①肺部CT：左下肺大葉性斑片實變；②白細胞降低；③尿蛋白陽性；④肺泡灌洗液NGS提示鹦鹉熱衣原體；⑤肺組織活檢提示感染伴機化性肺炎。

經過該病例，團隊得到的經驗：鹦鹉熱是一種人畜共患病，鳥類及家禽均可攜帶感染，随着動物遷徙及寵物鳥類增加，鹦鹉熱衣原體感染也呈上升趨勢，鹦鹉熱的臨床表現有自身特點，當普通抗細菌感染效果不佳時需考慮鹦鹉熱可能，但鹦鹉熱衣原體普通細菌培養檢出率低，細胞培養耗時且無法常規開展，NGS為病原學檢測提供了新的方法。

機化性肺炎可分為隐源性機化性肺炎和繼發性機化性肺炎，後者可繼發于感染，腫瘤及免疫疾病等，當抗感染治療中病情出現反複，感染指标無明顯升高，根據影像學特征等，需排查機化性肺炎的可能，确診最終需要病理支持。

參考文獻：

[1] 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結核和呼吸雜志.2016.39(4):1-27.

[2] 協和呼吸病學，中國協和醫科大學出版社，2010.

專家介紹

劉丹

教授，博導，現任四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科支部書記/副主任，美國梅奧醫學中心訪問學者，主要從事「肺癌早期診斷及呼吸介入的臨床及基礎研究」，四川省學術和技術帶頭人，主持國家及省級課題多項，榮獲國家科技進步二等獎（第四位）、四川省科技進步獎一等獎（R03），全國衛生健康系統新冠肺炎疫情防控工作「先進個人」。中華醫學會呼吸病學分會第十一屆青年委員；中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組委員；中國醫學裝備協會呼吸病學分會副主委；中國康複醫學會呼吸康複專業委員會青年委員會副主任委員；中國醫師協會呼吸内鏡醫師青委會青委；四川省醫學會呼吸專業委員會委員；四川省醫師協會呼吸委員會常委。

廖曾林

華西醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師，2013年畢業于四川大學華西醫學院，獲臨床醫學博士學位。2019-2020年于Mayo Clinic訪學一年。主持國家自然科學基金青年項目一項。長期從事呼吸系統疾病的臨床診治工作。

本文完

撰文：冬雪凝；責編：Jerry