克羅恩病是一種伴有潰瘍慢性炎症性腸病（IBD），病變主要累及為回腸末端和結腸。然而，也可累及上消化道（包括食管、胃和十二指腸），頻率相對較高（30-75%）。影像學檢查，包括内鏡檢查有助于診斷，上消化道表現包括口瘡、糜爛、潰瘍、竹節樣外觀和溝槽樣表現。在這些病變中，胃贲門部的竹節狀表現和十二指腸第二部分的溝槽樣表現對CD具有高度特異性，而與其他部位的病變無關。

這兩個發現，特别是竹節狀外觀，因此被認為是潛在的CD生物标志物。雖然質子泵抑制劑（質子泵抑制劑）是作為治療的上消化道CD的初期治療，這種治療的療效仍然是有争議的。美沙拉嗪、類固醇、免疫抑制劑和生物制劑有望有效的治療此類病變。

CD是一種與潰瘍相關的慢性炎症性腸病 (IBD)。CD 患者經曆反複發作的臨床緩解和複發。

CD的内鏡典型的表現為縱向潰瘍和鵝卵石外觀,。然而, 鵝卵石的表現不經常出現。

此外, 在缺血性結腸炎、白塞氏病、膠原性結腸炎的患者中也可以觀察到與CD一樣的縱向潰瘍。

非幹酪性肉芽腫是 CD 的典型組織學發現。

因此, 從活檢标本中檢測肉芽腫, 使診斷更加準确。據報道, 在40-60% 的手術标本和15-36% 的活檢标本中檢測到肉芽腫 。

CD 患者炎症的主要病竈通常是回腸和結腸;然而,也可累及到口腔到肛門的整個胃腸道。除了下消化道 (GIT) 外, 上 GIT (包括食道、胃和十二指腸) 也顯示出炎症性病變;因此, 食管胃十二指腸鏡 (EGD) 被認為是檢測臨床特征和進行鑒别診斷的關鍵。

CD 的上消化道病變由 Gottlieb 在1937年首次報告。

雖然随後報告了幾起 CD 患者上消化道病變的報告, 但是報告很少 (2-3%)。

自1980年以來, 内鏡技術和診斷準确性得到了提高, EGD 可觀察到到上消化道CD病變; 因此, 許多關于CD上消化道病變診斷的報告發表也随之增加。結果表明, CD 患者上消化道病變的發生頻率從未降低 (30–75%)。

食管病變

根據以前的報道，在CD患者中，食管病變的發生率在0.2%到6%之間。其檢出率低于胃或十二指腸病變。輕微病例中，内鏡下表現為食管骨呈散在的糜爛。

中度病例中，口瘡樣病變和潰瘍交織在一起，且常呈縱向趨勢（圖1a-c）。

在嚴重病例，縱向排列潰瘍，鵝卵石外觀和瘘管。Decker等報告食管病變，包括潰瘍、糜爛、狹窄和瘘，分别為85%、40%、20%和5%。

De Felice 等研究結果示淺表性潰瘍、糜爛、深層潰瘍、假息肉、狹窄和瘘管的發生率分别為58%，50%，13%，4%，17%和8%。

然而，這些病變并不特定于CD，因此必須與其他疾病區分開來，如胃食管反流病、嗜酸細胞性食管炎、藥物性食管炎、病毒性和真菌感染、結核、血管炎和惡性腫瘤。

在食管活檢标本中發現肉芽腫；因此，即使在沒有檢測到肉芽腫的病例中，也必須将其作為CD對待，因為可以通過内鏡進行診斷。

圖1 CD食管病變呈縱向 a遠觀；b病變近觀；c靛胭脂染色。

目前還沒有一個關于CD患者食管病變的治療策略。歐洲克羅恩和結腸炎組織建議使用PPI治療CD患者食管病變。但是，PPI單藥治療不适用于食管病變的維持治療，因此，免疫抑制劑應用也應考慮。

其他藥物治療，包括強的松，局部布地奈德和生物制劑，也被認為是有效的。

這些藥物的使用要依據疾病的嚴重程度，并已表明可以明顯改善食管病變。擴張治療對食管狹窄也是有效的，擴張治療主要副作用是食管穿孔和出血。

對于頑固性狹窄、瘘管或膿腫患者，手術治療是一種選擇。瘘管對藥物治療的反應特别差，并與生活質量下降有關。因此，即使病人無症狀也要進行内鏡檢查并盡早治療。

胃部病變

與食管病變相比，CD患者胃部病變相對常見，表現為竹節狀外觀（圖a，b)和胃窦部糜爛以及無Hp感染的胃潰瘍（圖3a，b)。到1980年，博丹等報道CD患者上消化道典型内鏡表現為斑片狀紅、胃小潰瘍。

而Laufer等人在胃的氣鋇雙重對比造影中觀察到胃的多發性表淺糜爛是早期CD的特征性表現.随後，大多數關于CD患者胃損害的報道都集中在胃窦部糜爛性病變上，到1990年，該病變的頻率為24-73%。

圖2 克羅恩胃部竹節樣病變（a白光 b靛胭脂）。

圖3 克羅恩胃窦部糜爛（a白光 b靛胭脂 不規則糜爛）。

在CD患者中，糜爛通常包括扁平發紅、疣狀胃炎和口瘡樣糜爛，其形态學特征包括圓形和不規則形的縱行糜爛區。然而，有CD的糜爛性胃炎和無CD的糜爛性胃炎往往很難區分。

據報道，胃體病變的合并頻率為34-45%。胃病變包括黏膜水腫、黏膜紅腫和顆粒狀黏膜，而“胃病變”被認為包含與胃炎有關的非特異性表現。因此，這些表現對于CD患者敏感性很低。1997年，首次報道了CD患者出現竹節樣外觀。

這些病變的特點是縱向皺襞腫脹，有侵蝕性裂隙或線狀溝，在54%的CD患者中發現，病竈主要位于贲門和胃體上部小彎。

雖然白光内鏡能充分觀察到竹節樣外觀，但靛胭脂染色内鏡（圖4a-d）能更清楚地觀察到竹節樣外觀。根據以前的報道，胃内竹節樣外觀的發生率為38.3%。廣川等人報道23例CD患者中有15例（65.2%）有此發現。

圖4 CD患者竹節樣外觀（a-b 白光）。

圖4 CD患者竹節樣外觀（c-d靛胭脂）。

雖然注射PPI作為一種治療CD胃病變的初期措施。然而，在治療這些病竈時，PPI的療效仍有争議。症狀改善或黏膜愈合的治療終點不同可能是引起這場争論的原因之一。美沙拉嗪、糖皮質激素、6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤和抗腫瘤壞死因子α用于治療CD（圖5a-b）。

這些治療藥物對治療胃部病變也是有效的.然而，有些病例對這些治療藥物有抗藥性，有些病例可能需要手術治療。胃部病變并不總是反映疾病活動。不管病人的CD是活躍的還是處于緩解狀态，都觀察到了竹節樣外觀的發現。

因此，竹節狀外觀可以作為CD的替代标志。

圖5 CD患者的潰瘍（a PPI治療抵抗，b TNFa抗體治療後愈合）。

十二指腸病變

CD患者可觀察到各種十二指腸病變，包括縱向或不規則糜爛（圖6a）、潰瘍、口瘡樣病變、溝槽樣改變（圖6bc）和十二指腸球部和第二部分的隆起性病變。十二指腸的糜爛、潰瘍和阿弗他潰瘍的表現與胃相似，十二指腸第二部分的病竈呈縱向排列。

溝槽樣改變是有規律地穿過皺襞引起的糜爛引起的。顆粒狀粘膜及結節狀皺襞可見明顯的隆起性病變，當它們呈縱向排列時，病變稱為“佛珠狀隆起性病變”（圖6d）。

圖6 CD患者十二指腸糜爛呈縱向（a）十二指腸（b，c）第二部分的溝槽樣外觀。十二指腸上角(d)佛珠樣隆起性病變。

關于CD患者十二指腸病變的發生率，Cameron等人報道發生率為21%，而Sakuraba等報道中十二指腸球部的發生率為31.9%，十二指腸第二部分為18.1%。

同時，Sakuraba等人認為十二指腸第二部分的溝槽樣外觀具有CD特異性。十二指腸病變的頻率相對較高，但小病竈，如溝槽樣外觀和糜爛，可在白光内鏡檢查中漏診。因此，靛胭脂染色在檢測微小病竈時是必須的。

據報道，十二指腸的肉芽腫發生率為0-49%。十二指腸和胃部肉芽腫的檢出率在不同報道中存在顯着差異。

CD十二指腸病變目前尚無特效治療藥物。治療十二指腸病變的藥物有美沙拉秦、皮質類固醇、6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤和質子泵抑制劑（與治療胃部病變的藥物是相同）。

球囊擴張被認為是治療十二指腸狹窄的一種選擇。

有嚴重狹窄和瘘管形成的頑固性病例需要手術治療。

最近，據報道抗腫瘤壞死因子治療對難治性病例是有用的。因此，必須進行内鏡檢查，即使是沒有症狀的病人，早期開始治療，并可能使病人避免手術。

總結

本文對CD患者上消化道病變進行綜述。這CD的診斷很有幫助。

然而，許多CD患者并沒有典型的病變，因此，一些CD患者可能會被誤診并接受不充分的治療。

一些上消化道病變被認為與疾病活動無關。

胃贲門部竹節樣表現是一項重要的發現，僅根據食管胃十二指腸鏡的發現，可用于鑒别高危CD患者。

因此，了解CD患者上消化道病變的特點對消化及内鏡醫師是非常必要的。