本文由深圳市第三人民醫院 喬坤 主任醫師原創

A4腰，反手摸肚臍，鎖骨放硬币……網民們創意叠出地創造着魔鬼身材的衡量标準。

每個女孩子都希望自己是個“鎖骨精”，穿衣打扮更漂亮。深圳市民張女士就長着一對漂亮玲珑的V型鎖骨，讓身邊的女性朋友羨慕不已。

▲每個女孩都希望擁有這樣的鎖骨

但去年的一天，她突然發現左邊鎖骨飽滿了很多，仔細摸了摸，好像還有硬硬的東西……

這不禁讓她擔心，裡面到底是個啥？不會是腫瘤吧？

剛好是十一假期，張女士回到老家，在當地做了B超檢查，診斷為胸壁腫瘤（鎖骨上約17.5X39.5mm，鎖骨下約20X37mm）。

醫生說進行活檢，術中能切除就完整切除，結果發現腫瘤‘藏’得太深，又太靠近血管，沒能完整切除。

張女士的心情越來越複雜，好在病理活檢提示“纖維組織增生”，也就是良性腫瘤，算是不幸中的大幸。

不過，一段時間後，她卻感覺到腫瘤比以前更大了。

回到深圳就診後，謎底揭曉：原來是腫瘤躲在了美人骨底下，壓迫到了神經和血管！

不過，由于腫瘤生長的部位太刁鑽，張女士被告知，最好去其他醫院就診。幾經輾轉，張女士來到深圳市第三人民醫院胸外科治療。

檢查發現，患者左側鎖骨下方扪及一腫塊，邊界不清，鎖骨上方扪及腫瘤的尖尖，質地較硬。患者左邊肩膀和上肢皮下淺靜脈明顯擴張、充盈（Urschel 征），診斷動脈受壓的上肢外展試驗陰性。

胸部CT增強進一步提示，腫瘤位于鎖骨下方，壓迫了鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈，其中一段鎖骨下靜脈完全沒有顯影，考慮被腫瘤完全壓閉了，臂叢神經MRI檢查提示神經根受影響。

肌電圖提示左側頸7、8和胸1神經根慢行神經炎改變。診斷為：1、左胸壁腫瘤 ；2、胸廓出口綜合征（神經、靜脈型）。

▲胸壁腫瘤擠壓鄰近的神經、血管

深圳市第三人民醫院胸外科主任喬坤介紹，腫瘤長在這個部位，如果體積大，會像楔子一樣長在鎖骨和第一肋骨之間，擠壓鄰近的血管、神經，從而引起胸廓出口綜合征（TOS），進而會産生相應症狀。

腫瘤導緻的胸廓出口綜合征比較罕見，手術比較困難，難點有二：

第一，腫瘤被鎖骨壓住，必須移開鎖骨才能切除腫瘤。

第二，腫瘤推壓鎖骨下動、靜脈和臂叢神經，需細心遊離，探查血管和神經，避免血管、神經損傷。

聽到醫生告知手術風險很大，且可能會影響左手功能，張女士很擔心，因為她的慣用手就是左手，特别希望手術能順利。

喬坤介紹，該部位的腫瘤切除方案原本有兩種選擇，各有優劣。

方案1：中間斷開鎖骨，切除腫瘤後再用钛闆固定回去。這樣的好處是鎖骨斷離容易，缺點是暴腫瘤露不充分，钛闆需要二次手術取出。

方案2：切斷部分胸骨、鎖骨，手術後用钛闆、鋼絲固定胸骨和鎖骨，優點是腫瘤暴露充分，缺點是創傷大，需要遊離鄰近的血管。

有沒有創傷小、又能充分暴露腫瘤的方案呢？

深圳市三院胸外科喬坤主任團隊經過查閱國内外文獻，并和骨科姜浩力主任及國内外專家團隊多次會診讨論，最後決定，采用美國喬治敦大學醫學院Marshall教授介紹的一種新技術方法，于2020年5月12日進行了手術，順利為張女士摘除了腫瘤。

手術經過

采用加速康複外科的管理辦法，術前常規給予口服糖水、指導康複運動、改進睡眠、給予減輕應激藥物等措施

為了将頸部切口長度盡量縮短，決定采用L型切口，首先打通鎖骨下方隧道，用擺動電鋸斜行切開鎖骨頭最大面。由于斷面離鎖骨下方血管僅2、3mm，偏内不慎損傷血管将導緻大出血，偏外則達不到充分暴露腫瘤的目的。

術前反複推敲、演練，實際手術時，沿規劃路徑準确順利鋸開鎖骨，接下來探查血管、神經，遊離腫瘤一氣呵成。

術畢，用鋼絲8字将切面縫合固定，最後使用可吸收縫線美容縫合傷口。

▲經過2小時手術，成功為張女士摘除腫瘤（示意圖）

手術很成功，術後當天張女士就能下床活動，術後第3天順利出院。目前，張女士恢複良好，左手功能也未受到任何影響。

沒過幾天，喬坤又接診一例右側鎖骨下腫瘤患者，且腫瘤直徑有10多公分，也采用了類似的手術方法，順利切除了腫瘤。

喬坤提醒，類似部位的腫瘤平時不容易引起注意，盡管大多數為良性腫瘤，但如果腫瘤體積過大或增大，産生血管、神經受壓症狀，引起胸廓出口綜合征（TOS），不僅手術困難，也會增加手術風險，建議一旦發現有胸壁腫塊，盡快找專科醫生檢查，及時處理。

腫瘤導緻的胸廓出口綜合征罕見，但是運動、坐姿不良等引起的胸廓出口綜合征卻不少見，這也是引起頸肩臂痛的常見原因，卻往往被人們所忽視。

2017年，NBA選秀狀元馬克爾·富爾茨一度投籃狀态低迷，外界猜測紛紛。結果醫學診斷出來，他患上的是胸廓出口綜合征。

▲高強度重複手臂運動可能引起胸廓出口綜合征

同樣，美國職業棒球大聯盟（MLB）的馬特·哈維、克裡斯·楊和克裡斯·卡朋特等棒球名将，也遭受過這一傷病困擾。

研究表明，胸廓出口綜合征如不得到及時診斷、正确治療，病情會逐步加重，對患者生活、工作造成不同程度的影響，應予以重視。

胸廓出口綜合征：英文名稱為Thoracic outlet syndrome（TOS），由Rob和Standover（1958）首先使用，用于描述胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經受壓。曾用名包括前斜角肌綜合症、肋鎖骨綜合症、過度外展綜合症、頸肋綜合症、第一胸肋綜合症等，多數壓迫因素和第一肋有關。

胸廓出口綜合征看似複雜，其實說起來就是兩字——壓迫。

從局部解剖來看，支配肩部和上臂的血管神經分别是鎖骨下血管和臂叢神經，它們在胸廓上口經頸腋管進入上肢。而頸腋管被第一肋骨分為兩部分，近端部分包括斜角肌三角和肋鎖間隙（鎖骨和第一肋所包繞的間隙）。這部分是導緻神經、血管受壓的關鍵。

▲TOS是一類血管神經受壓引起的複雜臨床症候群

正常情況下，頸腋管特别是近端的肋鎖間隙，具有足夠的空間讓神經血管束通過而不會受到壓迫。運動時此間隙會變窄，當上肢外展時，鎖骨向後旋轉與第一肋及斜角肌附着點靠攏。當過度外展時，神經血管束會貼向胸小肌腱等，使血管神經形成張力，進而産生相應的症狀。

胸廓出口綜合征是神經血管受壓迫綜合導緻的結果，其症狀各有不同，具體取決于受壓結構（動脈，神經或靜脈），也據此分為三種主要類型：神經型、靜脈型、動脈型。

神經型是最常見的一種，會有疼痛、無力，症狀常出現于尺神經支配區域，包括前臂和手的内側，小指和無名指側面。疼痛發作隐襲，累及頸、肩、臂、手，嚴重的出現小指和無名指變形。

也有部分病人疼痛不典型，但是疼痛酷似心絞痛，而被稱為假性心絞痛。檢查時發現冠狀動脈造影正常，肌電圖檢查尺神經傳導速率降低。

靜脈型造成手臂水腫、疼痛、發绀。動脈型則造成手臂疼痛、發冷、蒼白的現象。

▲胸廓出口綜合征是引起頸肩臂痛的常見原因

胸廓出口綜合征可由先天性因素引起，也可以後天獲得。常見的獲得性因素有：腫瘤、鎖骨骨折、肱骨頭脫位、上胸部擠壓傷、高強度重複手臂運動（遊泳、籃球、棒球運動員）、姿勢不良（低頭綜合症）、孕婦、肥胖等。

非腫瘤因素引起的胸廓出口綜合征在治療上，可采用物理治療，如熱敷、頸部運動、牽拉斜角肌、加強斜方肌力量、糾正坐姿等方法，嚴重的可采取手術治療、切除第一肋骨等方法，解除血管、神經受壓症狀。

醫生提醒：受到上述症狀影響時，請找正規的專科醫生及物理治療師幫忙。預防勝于治療，想要避免這些症狀，建議大家養成良好習慣，保持正确的姿勢，多鍛煉身體，少看點手機。