【以案說醫】

車禍撞出“一身怪病”

封堵“小洞”焉知非福

命運總是喜歡和我們開玩笑：在風平浪靜的水面扔一塊石頭激起水花；在靜谧深沉的叢林開槍驚鳥；在原本幸福美滿的人生中平添一抹“黑色”。

一場車禍會摧毀一個人的身體，同時也會摧毀一個家庭。3年前，65歲的趙女士原本過着退休後，沒事帶帶孫子、跳跳廣場舞的清閑日子，操勞了一輩子，終于可以享受天倫之樂。

這天，趙女士和往常一樣送孫子去上學，她牽着孫子的小手走上每天都走的這條斑馬線，可突然有一輛小轎車闖過紅燈，遲遲減不下速朝着他們撞了過來，就在那個瞬間，隻有幾秒鐘的時間，趙女士用近乎本能的反應，将孫子推開，自己則被狠狠地撞飛了出去，當即昏死過去，孫子被這個突如其來的災禍吓得愣住，隻知道抱着奶奶哇哇大哭。

周圍的好心人立刻打了120急救電話，及時将趙女士送到當地醫院，診斷為腰椎粉碎性骨折，醫生給做了手術，行“錐骨固定釘”固定(圖1）。萬幸的是術後趙女士勉強可以下地走路，不幸的是趙女士發現自己左下肢明顯水腫了。

起初家人沒有在意，但随着水腫加重，家人也發現了事情的嚴重性，于是帶着趙女士又去當地醫院就診。醫生擔心下肢靜脈發生血栓，給趙女士做了靜脈超聲檢查。萬幸的是超聲檢查沒有發現血栓，診斷為下肢靜脈瓣功能不全。醫生給趙女士開了邁之靈等藥物對症治療後就讓她回家了。

圖1 行“錐骨固定釘”固定

趙女士遵從醫囑堅持吃了半年藥，但情況并沒有好轉，左下肢水腫不但無減輕，反而越來越重了。甚至開始走路無力，左腿的顔色也變深了。更讓趙女士煩心的是——這嚴重影響了她跳廣場舞，因為一運動更會加速引發水腫。沒有了廣場舞的日子，趙女士甚感無趣，“我也就這點愛好，也被剝奪了”，提起當時那段黑暗時光，趙女士很是無奈。

車禍後，趙女士更加關注疾病健康方面的消息報道，于是在各種原因都查了一圈，沒有查出結果後，趙女士開始了自我診斷：“因為我平時也會看看健康保健方面的公衆号消息，根據我自己的症狀，當時的直覺告訴我，我可能有“心髒病”或者“腎髒病”？”事後回想起，趙女士直言自己這是久病成醫的典範。

在有了這個想法後，趙女士和家人輾轉多家醫院，做了多種檢查。但卻排除了心髒、腎髒和肝髒等疾病，最後下肢靜脈超聲檢查，發現下肢靜脈瓣功能嚴重不全。雖然趙女士還是覺得自己是“心髒”上的毛病，但也不得不暫時接受了這個檢查結果。

這次，醫生除了給趙女士開藥以外，還讓她穿上醫用長筒襪。但趙女士感覺下肢勒得太緊、不舒服，根本無法堅持一直穿着。走到了“山窮水盡”之處，趙女士和家人不得不追溯之前的經曆，回想起水腫出現的時間點，剛好是在車禍手術之後，如此巧合，讓趙女士和家人認為，水腫與“手術”有關。

于是趙女士又找當地醫院詢問是否去除“錐骨固定釘”，水腫就可以改善，得到的是“不一定可以改善”、“與手術無關”的答案。回想起得到這個答案後的心情，趙女士說：“我當時就覺得徹底絕望了，這種給了一線希望，又失望的感覺真的不好受。”

沒有了廣場舞的樂趣，左腿又變成這樣，趙女士心情也變得越來越差。也許是情緒的影響，也許是身體再次惡化。近兩年，趙女士又出現了頭痛的症狀，一周發作1~2次，伴有惡心、嘔吐，頭痛嚴重時眼前發光、視物扭曲等症狀。期間，發做了3~4次肢體無力、暈厥，有短暫意識不清。

水腫未除，又添新病。趙女士和家人感覺到了前所未有的恐懼，于是趙女士和家人又換到了交大二附院神經内科檢查。在這裡又做了腦電圖、頸部血管超聲等檢查均顯示正常；頭顱磁共振顯示：腔隙性腦梗塞，皮質有缺血竈。

随後醫生又讓趙女士做了經顱多普勒發泡實驗，結果（圖2）如下：

圖2 經顱多普勒發泡實驗結果

1.監測左側大腦中動脈，靜息狀态下推注9 ml激活生理鹽水後，5秒至10秒之間監測到大量（雨簾狀）氣體栓子;

2.推注9 ml激活生理鹽水後,囑患者迅速行valsalva動作，于5秒至10秒之間，監測到大量（簾片狀）氣體栓子。

這些“雨簾狀”的氣泡意味着趙女士有卵圓孔未閉的可能。

為了進一步确認，醫生又為趙女士做了經胸超聲和右心聲學造影，靜息或憋氣後都有大量的右向左分流，更加确認了卵圓孔未閉。檢查期間，趙女士聽到一起檢查的患者聊起“交大一附院”的張玉順教授，說他是國内“封堵卵圓孔”第一人。

在這樣的契機下，趙女士又慕名來到交大第一附屬醫院，找到張玉順教授，咨詢到：“我的卵圓孔未閉是否需要封堵？下肢水腫和近期頭痛是否與卵圓孔未閉有關？”

問出這些問題，趙女士心裡也松了一口氣，因為這次趙女士覺得自己離“真相”隻差一步了。

聽了趙女士的遭遇，張教授一方面是覺得同情，另一方面也覺得是從醫這麼多年來少見的病例。在全面了解趙女士的病史、診療過程和檢查結果後，給出了權威分析：

1.卵圓孔未閉診斷明确，屬于高危患者；

2.頭痛、暈厥，腦皮質缺血竈等可以用卵圓孔未閉解釋；

3.卵圓孔未閉與左下肢水腫無直接關系，但嚴重靜脈瓣功能不全容易形成血栓，産生栓塞（肺栓塞或腦梗塞）；

4.趙女士無高血壓、冠心病、糖尿病及其他不良嗜好；不考慮其他原因引起腦梗塞。兩年來出現頭痛和腦梗塞等可能與PFO有關；

5.左下肢水腫明顯、脈瓣功能不全，女性，應除外是否有左髂靜脈受壓綜合征（May-Thurner綜合征）；

6.國外文獻報道，來自May-Thurner綜合征的血栓可能是卵圓孔未閉引起反常栓塞的根源之一。

于是，張教授找來周圍血管科的專家教授會診，在經過全面讨論分析之後，醫生高度懷疑趙女士有髂靜脈受壓。最後，大家制定了“一站式”手術方案，先做下肢靜脈造影，确定是否有May-Thurner綜合征，再根據病情，同時做球囊擴張（支架植入）和卵圓孔未閉封堵。

手術前，趙女士還是很緊張的，之前的車禍術後給她留下了心理陰影，張教授安慰道：“不用害怕，這是微創手術，不用開刀，而且很快就結束了，放輕松！”

聽了張教授的話，趙女士懸着的心也慢慢放下了。術中，醫生先做了下肢靜脈造影，發現正如術前所料，趙女士有嚴重的髂靜脈受壓（圖3）。由于下肢靜脈無明确血栓，醫生先封堵了卵圓孔未閉，再用球囊擴張了左髂靜脈。手術比預想中的還要順利，連趙女士自己都直呼“神奇”，“手術前張教授說手術很快，我以為隻是安慰我，沒想到真的很快，不得不感慨現在的醫療技術進步之快，隻用開一個小小的創口，就把手術做了！”

圖3 髂靜脈受壓

由于是微創手術，手術後第二天趙女士就能下地走路，隔天就出院了。這一次，困擾了趙女士3年的下肢水腫終于被“連根拔起”，就像是一直以來行走在沼澤地步履蹒跚，如今終于掙脫束縛重獲新生。趙女士感激和激動的心情溢于言表。

手術半年後，張教授給趙女士打電話詢問術後恢複情況，趙女士滿口皆是”感謝“，向張教授說起自己這半年的生活：“我現在又能回到廣場上去跳舞了，這是我最開心的，而且跳舞後水腫的現象明顯減輕了。頭痛、暈厥就更不用說了，術後再也沒有複發過。”

一場車禍讓趙女士失去了3年的快樂時光，但也将一直沒發現的“心髒小洞”揪了出來，隻能說“塞翁失馬焉知非福”。

【銜 接】May-Thurner綜合征

May-Thurner綜合征，即髂靜脈壓迫綜合征（iliac venous compression syndrome ，IVCS）或Cockett綜合征，是髂靜脈受壓引起的下肢靜脈回流障礙而出現綜合征。May-Thurner綜合征在臨床最常見的是左髂總靜脈受右髂總動脈的壓迫所緻，它隻發生在左髂靜脈 。髂靜脈受壓造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，繼而導緻下肢靜脈瓣功能不全、淺靜脈曲張，而且可繼發髂-股靜脈血栓的形成。

1956年，R May和J Thurner經組織學研究發現病變左髂總靜脈内膜和中層被覆内皮細胞的結締組織所取代，而在胎兒找不到這種結構，他們認為這是左髂總靜脈受右髂總動脈和盆腔壓迫，動脈搏動傳導引起的靜脈壁之間摩擦刺激的一種後天性(獲得性)反應結果。1965年，Frank Cockett利用靜脈造影和手術探查的資料進行系統詳細的描述，将該病命名為髂靜脈壓迫綜合征。後人也以他們的名字将該病命名為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征。

May-Thurner綜合征的産生基礎是右髂總動脈和左髂總靜脈在各自起始部位的特殊解剖關系，右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方，然後向骨盆右下方延伸。左髂總靜脈前方受壓于強搏動的右髂總動脈，而後方又受前凸腰椎的迫擠，從而導緻左髂總靜脈容易受壓損傷。此外，低分叉的腹主動脈、左髂總動脈的扭曲、膀胱疾病、腫瘤、異位腎髒等也會壓迫左髂總靜脈，但比較少見。

每天學習心腦血管知識，守護全家人健康。

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