本文作者:李青 腎病内科主任醫師 天津市泰達醫院
導讀:糖尿病,腎病和糖尿病腎病......
先看一個病例:
患者于今年5月确診糖尿病。當時空腹血糖17.7mmol/L,合并酮中毒、脂肪急性胰腺炎。糖化13.6%,尿蛋白4 ,尿糖4 ,尿酮體4 ,隐血1 ,紅細胞18。在院治療後,尿蛋白1 ,隐血,紅細胞陰性。最近,居家檢測,空腹血糖4.2-6.0mmol/L,餐後血糖5.0-6.7mmol/L,服用2g二甲雙胍。尿蛋白弱陽性(自己試紙測試)。查過眼底無異樣,三多一少症狀于近半年才出現。
患者有可能是糖尿病腎病嗎?應該怎麼治療?
一、肯定是糖尿病,也肯定是腎病,但不一定是糖尿病腎病
1.糖尿病的診斷
糖尿病的診斷标準是(符合以下任意一條):
➤空腹血糖≥7mmol/L;
➤餐後2小時血糖≥11mmol/L;
➤随機血糖≥11mmol/L。
患者空腹血糖17.7mmol/L,肯定是糖尿病,而且尿酮體4 ,已經出現了糖尿病的急性并發症糖尿病酮症,病情比較嚴重了。
此外,糖化血紅蛋白是被糖“毒化”的血紅蛋白,血紅蛋白的壽命是3個月,所以糖化血紅蛋白反映3個月的平均血糖水平,正常值是6.5%(或者7%)以下。他的糖化血紅蛋白13.6%,說明他的糖尿病不是現在發生的,而是有很長時間了。
2.腎髒病的診斷
腎髒病的診斷标準比較複雜,但不同時間兩次尿蛋白陽性可以診斷為腎髒病。
患者最初尿蛋白4 ,後來1 ,再後來是微量蛋白尿,可以肯定是腎髒病。但他未必是糖尿病腎病。
3.糖尿病腎病的診斷
糖尿病腎病是糖尿病導緻的腎病,二者有因果關系。
根據2007年NKF-KDOQI的《糖尿病腎髒疾病臨床診斷建議》,以下情況可以診斷為糖尿病腎髒病:
➤糖尿病存在大量白蛋白尿;
➤或者糖尿病人出現微量白蛋白尿,同時存在糖尿病視網膜病變;
➤或者1型糖尿病病程超過10年,并且出現微量白蛋白尿。
符合其中一點便可診斷。
但是,2012年NKF-KDOQI《糖尿病腎髒疾病臨床診斷建議》修訂版指出,伴以下情況應考慮到可能存在非糖尿病原因:
①無糖尿病視網膜病變;
②腎小球濾過率(腎功能)過慢或過快下降;
③蛋白尿急劇增多或腎病綜合征(尿蛋白定量超過3.5g/d,血漿白蛋白低于30g/d);
④頑固性高血壓;
⑤腎沉渣活動表現,比如出現腎性血尿;
⑥存在其他系統性疾病的症狀或體征;
⑦普利類或沙坦類降壓藥開始治療後2-3個月内腎小球濾過率下降超過30%。
這位患者雖然有糖尿病和蛋白尿,但沒有糖尿病視網膜病變,所以無法肯定他的蛋白尿是由糖尿病引起。
如果糖尿病人蛋白尿沒有合并有糖尿病視網膜病變的話,臨床上最好診斷為糖尿病合并腎髒病。如果非要搞清楚病因,在沒有禁忌證的前提下,可以做腎穿刺活檢以明确診斷。
腎活檢是診斷糖尿病腎髒病的金标準,可以一錘定音。
二、為什麼非要明确是糖尿病腎病還是其他原因的腎病?
臨床發現,一部分糖尿病出現了蛋白尿,不是因為糖尿病腎病,而是慢性腎小球腎炎,比如IgA腎病、膜性腎病等;或者既有糖尿病腎病,同時又合并有慢性腎小球腎炎。
糖尿病腎病是禁止使用激素治療的,因為激素會加重糖尿病。而慢性腎小球腎炎往往需要使用激素治療,因為腎炎大多是自身免疫損傷造成的,激素抑制自身免疫,可以有效治療腎小球腎炎。
如果不明确原因,就無法精準治療。所以,糖尿病人出現蛋白尿最好要明确原因。
如果糖尿病合并慢性腎小球腎炎怎麼辦?
出現這種情況,如果确實具備使用激素指證的話,那隻能一邊使用激素,一邊強力控制血糖。
三、糖尿病腎病或者糖尿病合并腎髒病如何治療?
2017年發表于《美國臨床腎髒病學雜志》(Clinical Journal of the American Society of Nephrology)的一項研究顯示,糖尿病腎病患者中約10%進展為尿毒症(終末期腎髒病),而90%會先于尿毒症死于其他原因。在這些死亡原因中,心血管疾病死亡約占1/2,感染死亡約占1/3。
糖尿病腎病心血管疾病高發的原因,除了血糖高之外,還與高血壓和高脂血症等心血管危險因素密切相關。所以,糖尿病腎病的治療,除了嚴格控制血糖之外,嚴格控制血壓和血脂同樣重要。
2012年腎髒病學界最具影響的指南之一KDIGO指南就糖尿病合并慢性腎髒病患者的降壓治療方案明确推薦:
➤如果尿微量蛋白肌酐比值<30mg/g,血壓>140/90mmHg時,使用降壓藥;
➤如果尿微量蛋白肌酐比值>30mg/g,血壓>130/80mmHg時,使用降壓藥;
➤無論血壓水平如何,如果30mg/g≤尿微量蛋白肌酐比值<300mg/g,建議使用普利類或沙坦類降壓藥。
➤無論血壓水平如何,如果尿微量蛋白肌酐比值>300mg/g,推薦使用普利類或沙坦類降壓藥。
所以,糖尿病人一旦出現蛋白尿,應首選使用普利類或沙坦類降壓藥,這兩類藥除了降壓之外,還有降尿蛋白和心、腎保護作用,但這兩類藥不能聯合使用。
此外,大量研究已經明确證實,新上市的SGLT-2i類降糖藥在降糖的同時,也有降尿蛋白作用,以及大幅度降低糖尿病腎病患者血肌酐加倍、發展到尿毒症和腎髒或心血管死亡風險的作用。通俗的說,也有降尿蛋白和心、腎保護作用。其也是自沙坦類降壓藥之後近20年來,首次被發現具有腎髒保護作用的一類藥物。
本文小結
總而言之,除了針對不同的病因有不同的治療之外,糖尿病腎病和糖尿病合并腎髒病的基本治療措施是一樣的,那就是以SGLT-2i類降糖藥(卡格列淨、達格列淨、恩格列淨)聯合普利類降壓藥或者沙坦類降壓藥(缬沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奧美沙坦)作為基礎用藥,這兩類藥有異曲同工、優勢互補之妙。
在以上治療方案的基礎上,再根據病情選擇其他藥物治療,比如聯合其他類的降糖藥、其他類的降壓藥和使用他汀類降脂藥等。
轉載自:腎病科普
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