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T波倒置與心肌缺血或器質性心髒病可能無關……

“卷首語”

《讀心術：學習心髒病診療的真功夫》，是“醫學界心血管頻道”和“哈特瑞姆心髒之聲”聯袂推出的精品欄目。

該欄目邀請北京朝陽醫院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個交流、學習的平台，幫助臨床醫生提升診療水平。

T波倒置在臨床上非常常見。當碰到這樣的患者，首先會想到是否有心肌缺血的存在？但事實上，很多患者經過檢查後并未發現心肌缺血及器質性心髒病，或者經綜合分析後顯示，T波倒置與心肌缺血或器質性心髒病可能無關……

首先，我們來重溫一下T波的心電學基本概念：

正常人的I、II标準導聯中T波幾乎都是直立的，而III導聯T波則可能是直立、平坦、雙向，甚至倒置。

正常成年人的V1甚至V3導聯中T波也可能是倒置的，其深度一般不應超過0.25 mV，至多也不超過0.4 mV。如在V3中發現倒置的T波，則在V1、V2中不應有直立的T波。在正常的6個胸前導聯V4～V6中T波應是直立的，TV3雖然往往應是直立的，但在瘦高的年輕人或者婦女中，TV3可能倒置。

OK，複習完畢！先出一道題考考大家，下列9款T波倒置，你能分清多少？

圖1: T波倒置

答不上來也無妨，今天我們一起來學習一下這形形色色的T波倒置～

我們來了解一下T波倒置的分類：

原發性T波改變：

• 正常變異、幼稚型T波、早複極綜合征、心肌缺血/梗死、急性神經系統疾病、心室負荷（應力水平、心尖肥厚型心肌病）、心動過速後T波改變、洋地黃效應；

繼發性T波改變：

• 束支傳導阻滞、預激綜合征、心室起搏（T波記憶）、心室異位搏動、孤立型T波倒置、急性心肌炎、急性肺栓塞。

圖2: T波倒置的分類

照例，我們從分析病例開始～

01

心肌缺血的T波倒置

圖3：胸導聯（V1～V4）T波倒置

經冠脈造影證實，該患者前降支近段有病變。

圖4：前降支近段病變vs T波倒置

正常情況下，心室複極從心外膜向心内膜進行，當心外膜下心肌缺血時，心室肌的複極由心内膜向心外膜方向，與正常複極過程相反，因此，心電圖上表現為T波倒置。

缺血性T波（也稱冠狀T波）的心電圖特點：雙支對稱、底部變窄、頂端變尖，T波與ST段有明确的分界點。

02

Wellens綜合征的T波改變

圖5: Wellens綜合征的T波改變

Wellens綜合征了解一下～

1982年， Wellens等人提出Wellens現象，即前降支近段狹窄患者存在特征性T波改變，此後，人們将其命名為Wellens綜合征，其圖形有2種形态。

以上兩種T波改變可以在同一患者不同時間段出現，T波形态也随疼痛性質動态改變。

Wellens綜合征：

• 前降支近端狹窄患者存在特征性T波改變；

A型Wellens綜合征：

• 主要為V2～V3導聯，T波呈正負雙向；

B型Wellens綜合征：

• ST位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度擡高（<1 mm）,緊接對稱性倒置T波；

T波形态可在A、B型之間動态改變，疼痛最劇烈時T波最高，緩解時T波雙向，後出現T波倒置。

小 結

缺血性T波與幼稚型T波的比較

圖6: 缺血性T波與幼稚型T波

缺血性T波見于心肌梗死演變過程中，其T波較深，頂端尖窄，兩支對稱，且多于病理性Q波同時存在，可出現動态改變；

幼稚型T波多無動态改變，且遵循正常T波升降支變化的特點，T波振幅較小，CTNI、冠脈造影等檢查亦輔助鑒别。

03

心尖肥厚型心肌病的T波倒置

圖7: 胸前導聯（V4～V6）T波倒置

如圖7，V4～V6導聯出現T波倒置，倒置的T波振幅異常升高，呈TV4> TV5> TV3，T波形态雙肢略不對稱，基底部變窄。

除此以外，V4～V6導聯的R波幅度升高，且RV4> RV5> RV3，此為肥厚心肌除極向量增大的結果。

圖8: 心尖肥厚型心肌病的心超表現

如圖8，心髒彩超可見心尖部心肌明顯增厚；

04

Niagara瀑布樣T波：腦性T波倒置

圖9:心電圖與頭顱CT

簡要病史：73歲女性，主因頭暈、頭痛、肢體麻木就診，心電圖（圖9）可見胸前導聯（V1～V4）巨大倒置T波。

頭顱MRI示急性腦水腫，梗死區血供來自右側大腦中動脈下支，診斷急性缺血性腦卒中；

症狀恢複後（6個月），複查心電圖（圖10）巨大T波倒置消失。

圖10:腦性T波

腦性T波指腦血管意外時心電圖出現的直立的、高尖的T波或倒置的寬大T波；可于數周或數月後自行消失，恢複正常。

腦性T波形成機制：動物實驗證明可能是因為大腦某一區域受到刺激或病理狀态影響交感神經系統所緻，如腹側海馬體、内側核、星狀神。

腦性T波特點：

• 巨大倒置T波，常出現在胸前導聯；

• T波寬大畸形；

• QTc間期顯著延長；

• T波演變迅速，可自行消失；

幼稚型T波多無動态改變，且其振幅遠遠小于腦性T波。

05

肺栓塞的T波倒置

圖11:肺栓塞的T波改變

簡要病史：患者D-二聚體升高明顯，急行CTPA檢查，可見左肺動脈充盈缺損，故診斷肺栓塞。

圖12:D-Dimer的化驗結果

急性肺栓塞時T波倒置常出現于V1~V3導聯及III導聯，形态多呈尖銳對稱性，深度不等，倒置幅度Tv2> Tv3> Tv4;

T波倒置常在急性肺栓塞發生1～2小時出現，常有動态演變，治療後恢複順序為Tv4> Tv3> Tv2> Tv1;

胸前導聯T波倒置變化特征與肺栓塞的相關指數明顯相關，大面積肺栓塞時，胸前導聯T波倒置出現的頻率最高。

溶栓後T波倒置在1～7天到達高峰（機制為心髒記憶），後逐漸恢複正常。

06

預激綜合征的T波倒置

患者各導聯QRS波前可見波，考慮診斷為預激綜合征，ST-T為繼發性改變；

其T波倒置特點：

• T波方向與波相反；

• 改變程度與波大小呈正相關；

• T波形态與正常T波形态一緻；

圖13: 預激綜合征

總 結

• 成人幼稚型T波屬于正常的生理性變異，其本身不影響心髒結構及功能。文獻報道的發生率約為2～3%，女性多見；

• 成人幼稚型T波的診斷屬于排除性診斷，需謹慎排除其他可能出現心電圖T波倒置的疾病（特别是諸如心肌缺血、心肌病、肺栓塞、腦血管意外等嚴重疾病）後方可診斷；

• 鑒别診斷過程中，心電圖上的除極改變（QRS異常）及心髒影像和實驗室檢查結果常有重要幫助。

專家介紹

劉興鵬

劉興鵬 主任醫師、教授、博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心律失常科主任。哈特瑞姆心髒醫生集團創始人。

劉興鵬大夫心電圖時間3.0：始終以講述“心電圖波形背後的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國内一檔通過互聯網服務于廣大基層醫生、年輕醫生和心電圖愛好者的臨床心電圖學系統培訓欄目。

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本文首發：醫學界心血管頻道

講課專家：劉興鵬 北京朝陽醫院、哈特瑞姆心髒醫生集團創始人

本文作者：紫苑

本文排版：阿峰

責任編輯：顧凡羽

版權申明

本文原創 如需轉載請聯系授權

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