原創： 希望開心 臨床用藥 昨天

前段時間有一個窒息緻心跳驟停的心肺複蘇的病例，案例中使用了「ABC」的心肺複蘇次序，但有站友指出應該使用「CAB」。（衆所周知，2010 年的心肺複蘇指南後推薦的心肺複蘇次序是 「CAB」）

那麼實際中所有情況都應用「CAB」次序嗎？哪些情況考慮「放棄心肺複蘇」？

不！有例外！

傳統的心肺複蘇次序 「ABC」，但 2010 年後的心肺複蘇指南後都将順序改為 「CAB」，理論是基于大多數心跳驟停原因是心血管疾病，而室顫是關鍵的一步；當這類患者心跳停止時，循環系統中的血液還保持有較高的氧濃度，此時給予人工循環促使血液流動可以滿足各系統對氧供的需求。（也基于此理論，推薦快速除顫。）

但是，凡事都有例外，例如，兒童患者發生心跳停止的原因中窒息占大多數，當心跳停跳的時候，循環系統裡面的血液氧濃度很低，此時即使人工維持循環，也不能滿足各系統對氧供的基本需求，所以此時給予人工通氣快速提升循環系統内的血液氧含量更關鍵。因此，淹水或痰阻等窒息患者還是選擇 ABC 心肺複蘇次序。

來源：《2016 心肺複蘇中國專家共識》[1]

在院内人員配備齊全的情況下，都是 「AB」 與 「C 」同步進行，所以，以下所舉案例主要是在院前，人員配備不全，魚與熊掌隻選其一的情況。

一般情況下，「CAB」

以前的一次出診，120 通知的是患者叫不醒，7 月份的一個中午，酷暑當空，爬上 5 樓到達案發現場，見到患者後簡單了解病史：「有冠心病，半小時前說胸悶，然後叫不醒。」醫生快速判斷沒有循環後就快速啟動 CPR。該患者非兒童、無明顯窒息病史，采用了 「CAB 」次序。

小插曲：持續按壓了半小時患者心電圖仍是一條直線，但患者家屬堅持不讓我們離開，更有好事者拿手機拍攝，甚至叫嚣着：「不能讓他們停下來，醫生不能見死不救……」最後 110 到達現場後我們才可以離開。

Sometimes,「ABC」

案例是發生在療養院，患者慢阻肺病史多年，近 3 天出現痰多發熱，1 小時前出現呼吸困難，療養院工作人員要求我們出診。現場查體患者呼吸有 40 次/分，呼吸時聽到明顯的痰鳴音，口唇及四肢出現紫绀，在過床的時候患者出現心跳停止。該患者考慮有明确的痰阻窒息病史，于是心肺複蘇采用 ABC 模式，先球囊通氣再按壓。

另一個案例，某個急診夜班，突然聽到有人大喊：「醫生，快救命啊！」順着聲音見一個家長抱着一個小孩跑過來。到來時患兒已經沒有呼吸心跳，而家屬吓到「癔症」發作，無法提供病史。鑒于在兒童患者中導緻心跳驟停原因中窒息是首位，采用了 「ABC」 次序。複蘇過來後了解病史：患者就住在醫院附近，在 10 分鐘前喂食過程中小孩出現嗆咳就立即抱來醫院。

停，不用心肺複蘇了！

在院前發生心跳驟停成功複蘇的概率極低，因為在救護人員抵達現場的時候患者已經心跳停止了一段時間，死亡已經難以逆轉。（因此在群衆中普及心肺複蘇操作能一定程度上起到重要作用。）

某天，120 發單要求出車，原因是患者被人發現叫不醒。具體何時發生的不清楚。到達現場時發現患者雙瞳散大對光反射消失，無呼吸無心跳，四肢可見屍斑，心電圖成一直線。這時我隻是拉份心電圖并在出診病曆上描述患者已經出現屍斑，宣布臨床死亡。

另一次出車，到達現場時已經上起了圍欄，進去一看發現一個人躺在地上，周圍是一灘血，甚至看到濺到周圍的腦組織。再了解原來該患者是 20 分鐘前從 9 樓跳下來。這種情況拉了份心電圖就宣布臨床死亡。

挽救不回來的搶救是一種傷害

美國醫生兼學者阿圖（Atul Gawande）指出：「挽救不回來的搶救是一種傷害。」心肺複蘇尤其如此，很多患者是不能從心肺複蘇中獲益的，反過來複蘇隻能帶來傷害。

丁香園論壇站友@玖玖妖 補充了以下5種心肺複蘇的非适應證：

1. 終末期疾病

西方多數國家提倡這類患者提前簽署不再心肺複蘇（do not resuscitation , DNR）文件。美國紐約州早在 1987 年即已制定《美國不施行心肺複蘇術法》，到目前為比 DNR 的應用率在美國是最高的，大部分 ICU 的終末期疾病患者在死亡前都已簽署了 DNR[2、3]。因此對這類患者不宜實施心肺複蘇。

2. 創傷導緻的心搏驟停

2003 年美國急救醫療服務醫師協會和美國外科醫師協會創傷委員會發出了《創傷性呼吸心跳驟停：院前急救不予複蘇或終止複蘇指南》的聯合聲明，并将其納入美國創傷急救體系評價标準[4]。

根據上述标準，對成年創傷性心搏驟停患者，符合下述情況者不予複蘇或終止複蘇：

院前急救人員到達現場時，對任何鈍性創傷，無呼吸及脈搏，無心電活動的患者可以不複蘇。

對穿透傷患者，發現無呼吸、無脈搏時，應迅速評估有無其他生命迹象，如瞳孔反射、自主運動、或心電圖情況。如有以上任何生命迹象，應立即進行複蘇并送往就近醫院急診部或創傷中心；如無上述任何生命迹象，可不予複蘇。

與生命明顯不相稱的穿透性或鈍性損傷，如頭或身體離斷者不複蘇。

穿透傷或鈍性傷患者有脈搏消失時間過長的表現（如青黑色、屍僵、腐解），應不予複蘇。

損傷機制與臨床情況不相稱的呼吸心跳驟停患者，提示有非創傷性原因導緻呼吸心跳驟停，應實施标準的心肺複蘇。

對院前急救人員目擊的創傷性心搏驟停，經過 15 分鐘的 CPR 仍搶救不成功的患者，應終止複蘇。

現場确診的呼吸心跳驟停創傷患者，到達急診部或創傷中心的時間超過 15 分鐘，應視為無法搶救，應終止複蘇。

《2016 心肺複蘇中國專家共識》指出：創傷性心搏驟停（trauma cardiac arrest，TCA）在以下情況下可以放棄複蘇：

在最初的 15 min 内已無生命迹象；嚴重創傷無法存活（如斷顱、心髒貫通傷、腦組織損失）。院前急救的時間與嚴重創傷和 TCA 的預後呈負相關，故快速轉運至關重要 [1]。

注：創傷導緻擠壓綜合征患者發生的心搏驟停不在此例。這是由于該心搏驟停是大量肌肉組織破壞，細胞内血鉀大量溢出造成的高血鉀導緻心搏驟停。對這類病人應實施持續複蘇，同時采取降血鉀措施（如給予葡萄糖＋胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉、透析等），可能患者還有一線生機。

3. 失血導緻的心搏驟停

失血患者一旦發生心搏停止，說明其失血量已經到達緻命的程度，此時的最佳治療措施是采用損傷控制性複蘇（damage control resuscitation，DCR），即手術止血（恢複血液循環容納系統的完整性）和輸血（補充血液循環的傳送介質），對于嚴重創傷及失血導緻的心搏驟停患者，院前停留的時間越短存活率越高，故應争分奪秒，立即送患者去醫院。

4. 中樞性疾病導緻的心搏驟停

中樞性心搏驟停的出現說明血液循環的指令系統發生了嚴重病變，如腦幹出血、嚴重的顱腦損傷等。而心肺複蘇是針對心髒的，雖然有時啟動了有效的被動血液循環，但這僅僅是暫時的。由于主要病變在腦而不在心髒，故這種血液循環是維持不住的，患者的預後很差。

多數情況下中樞性心搏驟停不是心肺複蘇的适應證。但是少數情況下患者屬于中樞的應激原因發生心搏驟停，此時實施心肺複蘇維持血液循環，待患者适應了應激因素後其心髒可能複搏，并可能有生還希望。

5. 患者事先具備有不希望複蘇聲明

病人事先具備不希望複蘇的說明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order，這個指令由執業醫師或當地指定的管理部門出具，并具備有效的簽名和日期方能生效。通過這種方式，減少無效複蘇的數量[5]。