經方百案研讀 案012：中暑案二

金梅 呂旭升

【原文】

廖某，男，年三十一歲，四川會理縣人，住雲南省昆明市海潮巷八号。1928年5月16日出外郊遊，值酷暑炎熱，畏熱貪涼，返家時臨風脫衣，當晚覺悶熱而思飲，全身倦怠違和，次日則有微寒而發熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛。

因平素體質較健，向少生病，對此小病不以為然。不日則熱勢突增，發為壯熱煩渴飲冷之證，小便短赤，食思不進，經西法針藥施治未效，延餘診視。斯時病已三日，脈來浮弦而數，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗，氣息喘促，呻吟不已。

【研讀】從醫案描述中看出，盛夏貪涼受風為患者發病的起因，貪涼受風後起初表現為微寒而發熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛，這時應當考慮用桂枝湯或麻黃湯等，

比如：發熱惡寒有汗者為桂枝湯證；發熱惡寒無汗者為麻黃湯；發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，宜桂枝二越婢一湯。

若患者起初發病表現為發熱，頭昏痛，肢體酸困疼痛，并伴有口渴、不惡寒，則為太陽溫病，治療宜麻黃杏仁甘草石膏湯。

但因患者并未在意，沒有及時治療，病情演變為壯熱煩渴飲冷之證。

若此時患者還伴有微寒發熱之症狀，為太陽病之熱多寒少之證，治療宜桂枝二越婢一湯；

若此時患者無微寒發熱，隻是壯熱煩渴飲冷，若再伴有自汗出，則為陽明實熱之證，治療宜白虎加人參湯。

我們再看看患者目前的主要症狀：

壯熱煩渴飲冷，小便短赤，脈來浮弦而數，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗，氣息喘促，呻吟不已。其中壯熱煩渴飲冷，小便短赤，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，均提示病在陽明。

燥熱在陽明，當用白虎湯或白虎加人參湯治療；然而“但不見有汗及脈來浮弦而數”否定了這個治療方案，這也是病機所在，也是太陽病與陽明病的鑒别治療要點。

《傷寒論》第170條：“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。”

這段話說出了兩個治療要點：

一為太陽病與陽明病的治療要點。脈浮，發熱無汗為眼目，不論出現了什麼熱證，隻要有脈浮，發熱無汗等表證，治療應先解表；

二為白虎湯與白虎加人參湯的治療要點。渴欲飲水，無表證者為眼目，白虎加人參湯的使用時機在于無表證。

因患者沒有及時地治療，甚至誤治，最終病情演變為氣息喘促之證，喘息困難，與哮喘類似。

患者氣息喘促之證具體表現為：

脈來浮弦而數，面赤唇紅而焦，舌紅苔燥，肌膚皆熱，但不見有汗。

從這些症狀看出，患者雖有氣息喘促之證，且出現了陽明熱象，但其病仍在表，脈來浮弦而數及但不見有汗為鑒别要點。

所以，其治療當先解表。

太陽表證又分三大類：太陽傷寒；太陽中風；太陽溫病。這三類表證也都可以有喘的症狀。

太陽傷寒與太陽中風均有發熱惡寒，為風寒在表，其鑒别要點在于有汗或無汗，太陽傷寒為無汗，太陽中風為有汗。

太陽溫病與太陽傷寒、太陽中風不同，為熱在表，表現為發熱而渴，不惡寒。

太陽傷寒的治療以麻黃湯為首，

太陽中風的治療以桂枝湯為首，

太陽溫病的治療以麻黃杏仁甘草石膏湯為首。

結合患者的症狀來看，患者有壯熱煩渴飲冷，有脈浮弦而數但不見有汗，此為表裡皆有熱，治療當先解表熱，麻黃杏仁甘草石膏湯為宜。

【原文】

良由暑邪傷陰，邪熱内壅，複被風寒閉束，腠理不通而成表寒裡熱之證。法當表裡兩解，拟仲景麻黃杏仁甘草石膏湯辛涼解表主之。

生麻黃12克，生石膏24克（碎，布包），杏仁10克，甘草10克。1日1劑，即汗出如洗，熱勢頓除，脈靜身涼，頭疼體痛已愈。

然表邪雖解，裡熱未清，仍渴喜冷飲，再劑以人參白虎湯合生脈散培養真陰清解餘熱。沙參24克，生石膏15克（碎，布包），知母12克，寸冬24克，五味子3克，甘草6克，粳米10克。

服後渴止津生，食量增加，溺尚短赤，照上方去石膏，加滑石40克，生地40克。服後溺清而長，餘熱已盡，真陰複元，諸證全瘳。

【研讀】以上看出，醫案中的醫生雖然也是用的麻黃杏仁甘草石膏湯，但其辨證與施治卻不相符。辨證為表寒裡熱之證，如此辨證應該用大青龍湯。

《傷寒論》第38條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之。”而麻杏甘石湯證為熱壅在表之證。

再有，患者服一劑麻黃杏仁甘草石膏湯後表證已解，但仍渴喜冷飲，用白虎加人參湯清陽明之熱足已，卻在此基礎上又添加了寸冬、五味子，在熱邪還沒有清理出去的情況下，加入補藥并不見得妥當啊。以上醫案原文選自《吳佩衡醫案》