肺功能檢查是COPD診斷的金标準，關于肺功能檢查，你需要掌握這些……

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講者丨顧宇彤教授 複旦大學附屬中山醫院呼吸科

來源丨醫學界呼吸頻道

COPD的病理生理特點

1、早期以小氣道病變為主（＜2mm），逐漸影響大氣道。

2、早期表現為呼氣困難，晚期呼氣吸氣均困難。

3、早期阻塞性通氣功能障礙，晚期可出現混合性通氣功能障礙。

4、呼吸形式早期深而慢，晚期淺而快。

COPD常規肺功能改變

• FEV1/FVC、FEV1 ↓

  FEV1/FVC小于70%（嚴格地吸解痙藥後）可診斷COPD

  根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級

• VC大于等于FVC

• FRV逐漸增加，接近壓力容積曲線的高位拐點，IC逐漸減少

• DLCO減少

• VD/VT增加

• 通氣血流比例失調

• 分流正常或增加

（點擊看大圖）

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COPD常規肺功能小氣道功能改變

• MEFV小氣道功能障礙

  FEF50和FEF75實測值/預計值＜70%

  FEF50/FEF75＜2.5

• MMEF正常值變異大，評判小氣道功能易形成假陽性或假陰性的結果

• FEV3/FVC可能更适合評判小氣道功能

慢阻肺為什麼不能早期發現？

• 正常人肺功能代償能力很強：靜息狀态動用三分之一，運動動用三分之二——COPD的發病初期患者常無明顯不适。

• 當患者求醫時，疾病常常已經進展到中度以上。

• 肺功能檢查有助于早期診斷COPD。

肺功能檢查是COPD診斷的金标準。

哪些病人需要做肺功能檢查？

• 應對有慢性咳嗽咳痰和危險因素接觸史（即使沒有出現呼吸困難）的患者進行肺功能檢查。危險因素包括：吸煙、職業粉塵或化學物質和/或來自廚房或燃料的煙塵；長期生活在霧霾地區或戶外工作者；反複呼吸道感染或氣道高反應性；幼年營養不良導緻肺發育不好等。

• ATS推薦對有COPD家族史者行肺功能檢查。

• COPD患者每年至少随訪一次肺功能。

COPD肺功能診斷标準：FEV1/FVC小于70%（嚴格地吸解痙藥後FEV1）（排除已知特異性病理的氣流阻塞性疾病如囊性纖維化、閉塞性細支氣管炎等）。

COPD肺功能分級：

氣流受限肺功能指标存在的争議

1、FEV1/FVC＜70%不是判斷阻塞的絕對标準——正常低限更合理。

2、判斷是否存在氣流阻塞FEV3/FVC較FEV1/FVC更敏感。

3、FVC受氣流流量和肺容積的雙重因素影響，FEV1/VC較FEV1/FVC更能反映真實的阻塞程度，使用支氣管舒張劑後判斷結果更客觀。

4、阻塞性和限制性通氣功能障礙都可以引起VC降低，合并有限制性因素的阻塞性通氣功能障礙的患者，不能簡單通過測定FEV1/VC來進行判斷。

5、不同預計值的使用影響結果判斷。

6、FEV1并不能完全反應哮喘、COPD複雜的臨床後果。

7、FEV1并不能完全預測胸部手術的臨床後果。

如何評價和監測COPD患者病情？

1、常規肺功能：FEV1，IC。

2、支氣管擴張試驗。

3、吸入糖皮質激素試驗：吸藥6周-3月，按支氣管擴張試驗方法計算改善率。

4、動脈血氣分析：FEV1＜40%pred或有呼吸衰竭、右心衰竭臨床征象的病人。

如何評價COPD急性發作的嚴重程度？

1）若PEF<100 L/min or FEV1<1 L提示病情嚴重。

2）呼吸衰竭：PaO2<8.0 kPa（60mmHg）和/或 SaO2<90% 伴或不伴 PaCO2>6.7kPa（50mmHg）。

3）若PaO2<6.7 kPa（50mmHg），PaCO2>9.3 kPa（70mmHg），且 PH<7.30提示有生命危險，需立刻處理并密切監護。

COPD患者機械通氣需要注意的問題

人機同步調節可遵循原則：①内源性PEEPi：給予75~85% PEEPi，COPD患者約為5~8cmH2O；②适當增加潮氣量，盡可能減慢呼吸頻率，延長呼氣時間。

機械通氣的治療目标：①呼衰未代償：盡快使PaCO2下降；②呼衰代償：3日内使PaCO2逐步下降；③慢性呼衰：PaCO2糾正至代償期水平；④氧療目标：維持PaO2：60-70mmHg最低氧濃度；⑤關注組織氧供。

影響組織氧供的因素：①PaO2；②Hb；③心輸出量。

呼吸性酸中毒的處理：①PaCO2升高，PH大于7.35，代償可以不處理；②PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35，積極改善通氣，不補堿；③PH小于7.2，補充NaHCO3。

患者指導

指導戒煙：戒煙是最有效和療效經濟學最佳的幹預措施，可降低發展為COPD的危險。

指導呼吸鍛煉：①深慢腹式縮唇呼吸，其意義為：深慢——降低呼吸功；腹式——增加呼吸效率；縮唇——加PEEP，減少氣體陷閉。②氣功：吸-停-呼調息，可以改善氣體分布，改善通氣血流比例，提高血氧分壓和氧飽和度。

備注：用力肺活量質控指标（ATS）要求：①流速容量曲線顯示起始及時（呼氣起始容積與肺總量的差小于FVC的5%或小于150ml，或呼氣達峰時間小于120ms），PEF出現尖峰，曲線平滑，呼氣無中斷，無咳嗽，無舌阻塞或部分阻塞咬口，呼氣時間≥6秒或時間容量曲線顯示呼氣相平台出現持續2秒以上。②受檢者至少完成3次測試，且至少2次用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEV1）的變異度應小于5%或150ml。

（注：本文圖片來源于顧宇彤老師課件）

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