痰飲咳嗽病脈證并治第十二 原文

痰飲咳嗽病脈證并治第十二

論一首 脈二十一條 方十八首

問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。

問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。

水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。

水在肺，吐涎沫，欲飲水。

水在脾，少氣身重。

水在肝，脅下支滿，嚏而痛。

水在腎，心下悸。

夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。

留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則辄已（一作轉甚）。

胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢曆節痛。

脈沉者，有留飲。

膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目閏劇，必有伏飲。

夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。

脈雙弦者寒也，皆大下後善虛，脈偏弦者飲也。

肺飲不弦，但苦喘短氣。

支飲亦喘而不能卧，加短氣，其脈平也。

病痰飲者，當以溫藥和之。

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。

苓桂術甘湯方

茯苓四兩 桂枝三兩 白術三兩 甘草二兩

右四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。

夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之（方見上）；腎氣丸亦主之（方見腳氣中）。

病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。

甘遂半夏湯方

甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍藥五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作無）

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和藥汁，煎取八合，頓服之。

脈浮而細滑，傷飲。

脈弦數者，有寒飲，冬夏難治。

脈沉而弦者，懸飲内痛。

病懸飲者，十棗湯主之。

十棗湯方

芫花（熬） 甘遂 大戟各等分

右三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取九合，去滓，内藥末，強人服一錢匕，赢人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。得快下後，糜粥自養。

病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

大青龍湯方

麻黃六兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十個（去皮尖） 生姜三兩（切） 大棗十二枚 石膏如雞子大（碎）

右七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。

小青龍湯方

麻黃三兩（去節） 芍藥三兩 五味子半升 幹姜三兩 甘草三兩（炙）細辛三兩 桂枝三兩（去皮） 半夏半升（洗）

右八昧，以水一鬥，先煮麻黃，減二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日複發，複與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。

木防已湯方

木防已三兩 石膏十二枚（雞子大） 桂枝二兩 人參四兩

右四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。

木防己去石膏*加茯苓芒硝湯方

木防已二兩 桂枝二兩 人參四兩 芒硝三合 茯苓四兩

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。

澤瀉湯方

澤瀉五兩 白術二兩

右二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。

厚樸大黃湯方

厚樸一尺 大黃六兩 枳實四枚

右三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

支飲不得息，葶苈大棗瀉肺湯主之（方見肺癰篇中）。

嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之（《千金》雲：小半夏加茯苓湯）。

小半夏湯方

半夏一升 生姜半斤

右二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

腹滿，口舌幹燥，此腸間有水氣，已椒苈黃丸主之。

己椒苈黃丸方

防己 椒目 葶苈（熬）大黃各一兩

右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小*半夏加茯苓湯主之。

小半夏加茯苓湯方

半夏一升 生姜半斤 茯苓三兩（一法四兩）

右三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。

假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方

澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白術三分 桂枝二分（去皮）

右五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。

附方

《外台》茯苓飲 治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。

茯苓 人參 白術各三兩 枳實二兩 橘皮二兩半 生姜四兩

右六味，水六升，煮取一升八合，分溫三服，如人行八九裡進之。

咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之（方見上）

夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日，一歲，宜十棗湯（方見上）。

久咳數歲，其脈弱者可治，實大數者死；其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。

咳逆倚息，不得卧，小青龍湯主之（方見上文肺癰中）。

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因複下流陰股，小便難，時複冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。

桂苓五味甘草湯方

茯苓四兩 桂枝四兩（去皮） 甘草三兩（炙） 五味子半升

右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三溫服。

沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加幹姜、細辛，以治其咳滿。

苓甘五味姜辛湯方

茯苓四兩 甘草三兩 幹姜三兩 細辛三兩 五味半升

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

咳滿即止，而更複渴，沖氣複發者，以細辛、幹姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者複内半夏，以去其水。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方

茯苓四兩 甘草三兩 細辛二兩 幹姜二兩 五味子 半夏各半升

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應内麻黃，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方

茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 幹姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）

右七味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服半開，日三。

若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。

苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方

茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 幹姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩

右八昧，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之（方見上）。

痰飲咳嗽病脈證并治第十二 精講一概述

今天，我們接下來講第十二篇，《痰飲咳嗽病》篇，也是全書的一個重點篇章，而且，它包含的内容比較廣泛，涉及的條文有41條，我将用6個學時争取講30幾條，在講解的過程中，需要串講，這樣使條文能夠主題鮮明。

本篇就講痰飲病，為什麼還提到咳嗽？我們在第七篇，已經專門講了肺系疾患裡面，有關的咳嗽病證，特别還有咳嗽上氣涉及肺脹的内容。而這裡面，它特指的咳嗽，一定是和痰飲相關的，是痰飲所緻的一類咳嗽。那麼大家會想，我上次講肺脹、講咳嗽上氣病，一類是屬于痰，一類是屬于飲邪疾患，我覺得，它這裡有，比方說内外合邪的，象伏飲就是這樣的，當我們講了這個條文和有關的方治，你會發現還有一定區别的。所以，首先來說，痰飲的含義，因為在中醫文獻裡面，特别是張仲景這一篇開始，對飲邪為患的疾病，他實際上所賦予的含義有三個，一個，給飲邪疾患以命名，第二，它是一個病理性産物，第三，它又是一種緻病因素。這是給“飲邪”，我為什麼沒說“痰”呢，因為，既然要說到命名了，這個“痰”字，實際上念什麼呢？念［dan4］，當什麼講呢？是水液流動之貌，是水液動盪的樣子。所以，在當時，張仲景對于肺系能夠咳出來的，有形之痰稱之為“濁”，或者叫做“濁唾”、“唾濁”，這在第七篇我們已經講過了，它不存在着“痰”的概念，要念成“痰［dan］飲”，所以，你在《千金》、《外台》，所看到的那個字，就有寫的癊dan飲，甚至還有的，寫這個“淡”dan、“澹”飲，我們這裡，張仲景就給寫成這個字樣了，實際上，概念，從命名上，應當說這個痰飲是廣義痰飲，廣義的概念，說它是廣義，就是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說是四飲的總稱。這四飲有哪些呢？痰、懸、溢、支，一會我們涉及原文就會分析的，所以，是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說是四飲的總稱，這是為廣義痰飲。我們篇名首先提到的痰飲，就是廣義痰飲，那麼四飲中的這個“痰”，就是指狹義痰飲了，作為狹義痰飲，一定是指飲邪停留在心下，這是它原文裡面反複強調的，心下有痰飲，痰飲在心下，就是指狹義痰飲而言，還有，“此腸間有水氣”，所以，關于“心下”的概念，我特别指出，就是因為狹義痰飲的原文裡面，所提到的，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，因此，确定它的飲停部位，“心下”，應該指胃、“腸間”為腸，作為“心下”的概念，我們學完《金匮》以後，你會發現有的注家說，它是在胸、在膈，包括在胃，我們認為，作為飲邪為患的狹義痰飲，病位一定是在心下的胃，包括腸。我們在第九篇，講心痛，也是強調的心下是指胃脘部位，所以，不要被注家的那一些認識所混淆，但在臨床辨證的時候，你确實要根據具體病證具體分析，不完全拘于這個下，現在，我要講，廣義、狹義痰飲的概念，在《實用内科學》裡面，它更把它（痰飲）落實在，是一種水液代謝失常所緻的疾患，是指水液在體内運化輸布扮失常，停聚于人體局部的一類病證，如果講完痰飲，包括它的成因，臨床表現，特别是“當以溫藥和之”，這樣的治療原則，你就會看到痰飲的命名，為什麼是泛指飲邪為患的疾病，我是從張仲景提出的，痰飲的廣義、狹義之分，來解釋的。

那麼，通過我解釋狹義痰飲的概念，大家也會看到，對于分類上有四飲之别，拿什麼作診斷依據呢？一個是飲邪停留的部位，是一個标志，第二，就是它臨床所表現的，典型病證，這兩個依據，是對痰飲病進行分類的依據，或者說臨床診斷依據。現在我說，既然是和水液代謝相關，我們已經複習過，《素問•經脈别論》，在講肺痿的時候，曾經複習過，“飲入于胃……”，怎麼樣的一個水液代謝過程，現在我想說的是，因為“諸濕腫滿，皆屬于脾”，講外濕的時候，就是說他（病人）能夠感受濕邪，必先有内濕，有脾虛的問題，有轉輸功能不健的問題，所以，它才容易招緻外邪，濕邪和痰飲之間怎麼鑒别，又和将來我們要講的十四篇水氣，怎麼鑒别，既然都是水液代謝失常，我說作為濕病，特别是外濕，它是少量的水分，沾着于肌肉、關節間，這是在病位上，症狀上，一定是發熱、身重、骨節疼煩，這個已經說了，就是在主症上，有它的鮮明特點，那才是外濕。現在，我要說在水液代謝上的問題，和脾相關，内、外有這麼一個情況，外濕一定是少量的水分，沾着于肌肉、關節間。作為飲病，是指一定量的，比較清稀的水液，停聚于人體的局部，剛才我已經舉例了，狹義痰飲，一定是這種水液，停留在心下（胃）、或者是腸，那麼懸飲、溢飲、支飲怎麼樣，我們結合原文再給大家分析，一定是停聚于人體的局部，由于停聚的部位不同，臨床表現不同，那一定要伴随着它的臨床主症，來作不同飲病的分類。作為水氣病，因為我現在是講水液代謝的，失常問題，水氣病和飲病在病機的内因上，是有所區别的，水氣病是以大量的，更為清稀的水液，所以，它就是浮腫的問題了，當然，它也有四水，包括黃汗的鑒别。現在我要講的，就是在水液代謝的問題上更為嚴重，大量的、更為清稀的水液，泛溢于周身肌膚之間，這是關于水液代謝方面，如果失常的話，會出現相類同的疾病，由于病位不同，主症不同，那麼命名也不一樣，當然治法也不同。現在，我們已經知道了外濕的治法，一定得是“微發其汗”，“使風濕俱去也”，今天，若講飲病，它的治療原則，“病痰飲者，當以溫藥和之”，那麼，水氣病的治療原則，它分“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”，所以，對于張仲景，關于内濕、特别是飲病的認識，非常的系統，而且從理法方藥，脈因證治上論述得比較全面，對後世，包括目前臨床上，從理論、實踐上有重大指導意義。

所以，有關命名的問題，我已經提到了有四飲的問題，狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲四飲，在條文裡面，還要涉及一些，有關的命名問題，有關的命名問題，留飲、伏飲、微飲、肺飲，這裡，先給大家說一下概念，到講條文的時候，就不再重複了。留，留而不去，伏，潛伏不出之義，這就證明不管是留飲，還是伏飲，它們共有的特征有四條，飲留部位較深，病程較長，病勢較重，還有就是一般的藥物難以攻除，這是不管是留飲，還是伏飲，共性的問題有這四點，所不同的地方，作為留飲，是飲邪留而不去，留飲分屬于四飲之中，伏飲是指飲邪潛伏不出，屬支飲的一個類型，留飲、伏飲的概念，若說考試，作為本科生來說，你不能提筆就寫，“留飲是指飲邪留而不去，分屬于四飲中，伏飲就是指飲邪潛伏不出，屬于支飲的一個類型”，就答完了，必須得先說什麼呢？它有四個共性，然後，再說分别它是怎麼回事，作為留飲分屬于四飲中，結合條文，我會給大家解釋是怎麼分屬的，作為伏飲，既然是支飲的一個類型，就屬于素有飲邪，它潛伏不出，又被外邪誘發，這屬于内外合邪，看它怎麼表現的臨床症狀，這是有關留飲、伏飲的概念。下面，說微飲和肺飲，微飲，就是我們條文裡面的第17條，“苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”，第17條原文，它是特指狹義痰飲的輕證，它是特指狹義痰飲的輕證，所以，“夫短氣微飲，當從小便去之”，微飲是指狹義痰飲的輕證。而肺飲，大家想，飲留部位在肺，應該是支飲，對于支飲的輕證，條文說，“其脈平也”，因此，是支飲的輕證，叫做肺飲，這首先舉例，而且把概念寫清楚，由此可見，它确實賦予飲邪，疾患是一個命名的含義，第二，我要說病理性産物，和緻病因素的問題，這兩者，我想根據痰飲的形成，或者說它的病因、病機來講解，自然就明确了，所以在這裡不單獨來解釋。

下面，我們就結合原文，來給大家複習一下，首先看第1條、第2條，就是要突出解釋，痰飲的分類及主要脈證：

“問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。”（一類）

所以，“夫飲有四”，就指的是篇名的廣義痰飲，有四種分類，有哪些？第一個，就是狹義痰飲，然後是懸飲、溢飲、支飲。

“問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。”（一類）

這個條文，如果你不認真來學習痰飲篇，可能就沒有這樣的深刻記憶，1978年，全國高等中醫院校，第一次招收研究生，就是北京在全國率先，招收碩士研究生的時候，考題裡涉及《金匮》，就是這個條文，“四飲何以為異”，讓你用原文來表述，你要解釋清楚，還有一個大篇的條文，就是我們講的第一篇第2條，“夫人禀五常……”，講人與自然這樣一個整體觀，強調了早期治療的原則，和攝生保健的措施，那麼大的一部分内容，它出示了這個條文以後讓你分析，若背不下來，但是，你得把主要内容解釋清楚，所以，《金匮》學習還是很重要的，作為經典著作，這些大的篇章，我們重點解釋的内容，屬于一類條文的範圍，希望大家能有一個深刻的印象。

首先，我們來說“四飲何以為異”，我方才講了，“四飲何以為異”，一定是得強調飲停的部位，或者說叫做飲邪停留部位，我簡稱“飲停部位”，或者說“飲留部位”，然後，是它的臨床主症，這個狹義痰飲飲停部位，你怎麼說，它是在心下（胃）以及腸呢，就是結合後面的條文得知的，比方第16條，苓桂術甘湯是主方，它原文就說“心下有痰飲”，比方第12條，要講痰飲的形成問題，也講“食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，都是在強調飲停的部位，在心下的胃以及腸，那麼主症就是“其人素盛今瘦”，就說得了痰飲病，狹義痰飲病的病人，本來形體上還可以，倒不一定非常得是指肥胖體質，就是說還算健康的人，得了這個病以後，怎麼樣了呢？突出一個“瘦”字，體重下降，形體開始消瘦，這個機理怎麼認識，就是我剛才提到的，它是飲入于胃以後，作為脾氣，不能夠正常的轉輸，特别是不能化生精微物質，來營養周身了，而變成了一種病理性産物，不能化生精微，就不能夠充養機體，因此，他就要瘦，這個“瘦”字，就體現了作為飲邪，是一種病理性産物，又是一種緻病因素，得了飲病，這種病理性産物，它就會導緻臨床的一系列病證，患病了，這是“素盛今瘦”。

“水走腸間，瀝瀝有聲”，顯然是飲邪從胃流向腸，比方說，若具體來說，這水液到底是在腸間，還是在腸中，按理說這個水液，特别是胃腸功能異常的話，是有腸鳴音的，有的版本上寫的是，“漉漉有聲”，我看老百姓講話說，這響聲是叽裡咕噜的，所以，你也不要去追究，是“漉漉有聲”對，還是“瀝瀝有聲”對，意思是一樣的，都是腸鳴音，氣過水聲，發出來的聲響，因此，這裡也來說明，剛才我講的飲邪的流動貌，稱之“澹”，澹飲也，所以，它這裡也是，指清稀的水液，由胃走向腸間、或者腸中，“瀝瀝有聲”，這個特點，就是狹義痰飲，這是對狹義痰飲，從飲留部位、臨床症證表現的分析，實際上，我們從中分析了它的病因病機，就是飲邪比較清稀，是由于脾運失司來的，脾運失司，它就不能夠化生精微物質，不能充養機體，它就出現消瘦，這在臨床實踐看，我覺得和西醫學裡面所講的，十二指腸壅滞症相似，大概得了病以後，這病人，包括家屬都害怕他是胃癌，很快的就瘦，肚子“嘩嘩”響，不想吃東西了，實際上，是一種壅滞症，和我們講的狹義痰飲是一樣的，所以，這和胃腸功能的紊亂，胃腸的疾患我提到了，十二指腸壅滞症，比較相符。

下面說，“飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，這是說的懸飲，這個“飲後”，不是說喝了水以後，是指得了懸飲以後，這種水液流在哪了呢？它原文提到的是脅下，現在我們已經看到了，如果和近代醫學的x線片子對照，咱們看到胸腔、腹腔得隔開，若是脅下，就得是腹腔的了，胸腔以上是心、肺，你比方說胸腔積液，肋膈角消失，一定是表示水液在胸腔，所以，我們認為，它不應該是“脅下”，應該是“胸脅”更為合理，不應該到脅下去，懸飲，特别起這個名叫“懸”，是懸在中間的，如果是結核性胸膜炎的胸水，包括肺癌出現的胸水，都是使肋膈角消失，所以，飲留部位應該是胸脅，這是對原文的“脅下”，理解成“胸脅”更為合理，那麼，它為什麼要和胸脅的部位聯系？我們要分析一下，它說，“咳唾引痛”，指症狀，咳嗽、吐痰，而且當咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，實際是說了三個症，咳嗽、吐痰，而且有胸痛，并伴随着咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，這顯而易見，在病機上，它要聯系一個是肺的問題，另一個，“胸脅”，我們已經看到了，是肝，和肝相關，因為肝的經脈循行就是布兩脅的，肝脈布兩脅，所以，作為氣機升降，它為什麼要涉及肺和肝呢？因為中醫理論裡面，它講了氣機的升降，左肝而右肺，若氣機失和了，特别是肺的宣降受到影響的時候，肺氣上逆，要咳嗽、吐痰，當然這和肺的氣機有關系。關于胸痛的問題，因為肝脈布于兩脅，氣機升降和肝、肺有關，當飲邪阻遏了肺的宣降，他會咳嗽、吐痰，胸痛為什麼要加劇，和肝不能升，肺不能降，氣機升降失和相關，這是懸飲。

“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，其飲留部位，它強調了“飲水流行，歸于四肢”，所以，指飲邪泛溢到四肢、肌膚，若說它和水氣病，部位是相同，水氣病的話，它是更大量的清稀水液，若說浮腫，怎麼樣呢？非常明顯，非常重，這裡，它說“身體疼重”，溢飲就這樣，四肢、肌膚指的部位，也可以泛溢周身的肌表，也可以這麼說，因此，在主症上是“歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重”，這在字裡行間，咱們得分析“歸于四肢”了，它一定得有四肢腫的問題，因為這畢竟是，比較清稀的水液停聚在體表，因此，得有四肢腫，再有四肢疼重，它原文提出來的“身體疼重”，“當汗出而不汗出”，實際上是表示它本身兼有無汗，使這種飲邪沒有出路，所以，它就是腫。還有一個提示了，作為溢飲的正當治法，就應該是發汗法，所以，在第1條裡面，對于溢飲所提出的問題，臨床主症一定是補出，根據飲留部位，溢飲，又要和水氣病裡面的，風水、皮水進行鑒别，“身體疼重”，疼也好，重也好，包括腫、腫重，正是說明其内濕邪為盛，水液已經泛溢到周身來了，因此，身體疼重，而且腫脹。無汗，這種飲邪沒有出路，因此，它需要用發汗法來治療，這在病機的認識上，作為溢飲，也是由于，它影響到水液代謝的問題，而且進入體表了，汗液也不能排，陽氣被阻遏，因為飲邪為陰邪，最易阻遏陽氣，重的話就傷人陽氣，所了，阻遏陽氣的話，陽氣不行，就表現為疼、重，甚至不汗出而腫，這是溢飲。

最後提到的支飲，原諒直接說，“咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫”，它和我剛才說的疼、腫、重不一樣，這叫“如腫”，外形象是腫的樣子，這個意義和溢飲有區别的。支飲，根據它的主症，它沒有直接提示，它飲邪到底停在哪裡，剛才我已經給大家說了，支飲的輕證叫做肺飲，因此，它的飲留部位一定是胸肺，表現的主症，咳逆，包括短氣，都是屬于呼吸的異常表現，呼吸促迫，呼吸有一定困難，倚息，就是必須得靠着東西，靠着被，或半卧位的狀态，“不得卧”，也是證明，病人還是躺不下，所以，我說他這種姿勢，實際上是順應呼吸，特别是肺主氣的正常生理功能，必須得是向外、向下，宣發和肅降的功能，他這樣一種憑倚呼吸，能夠減輕他呼吸困難的狀态，“其形如腫”，實際上就是氣逆水也逆，氣逆則飲邪随之上逆，因此也腫，這是關于支飲。

現在，分析1、2條原文，着重說明了，廣義痰飲裡面有四飲之分，四飲之别根據什麼呢？第一，飲留部位，第二，臨床主症，現在我們已經把四飲的主症，和飲留部位給大家講清楚了，不重複了，關于病因病機已經提示了，關鍵在于脾運失司，它不能化生精微，形成了病理性産物飲邪，它停聚在哪裡，就要阻遏那裡的陽氣不通，要出現一系列的，飲停之後的臨床主症。關于分類，這四飲，包括我剛才又講到的，留飲、伏飲、微飲、肺飲等等，它不是四飲之外又有的另類，一定都是涵蓋在四飲之中的，這一定要搞清楚，那隻不過是在命名上多種多樣，是由于它飲留的部位不同，臨床表現的脈證不同，而命名有所區别，大家一定要聽懂。

下面，進一步來解釋，關于飲病的分類和臨床表現，這幾部分，我給大家作一下說明就行了，第3條到第7條，水在五髒的問題，大家熟悉一下就可以了，這個有臨床意義，也就是說，當你看到這一類的症狀時，首先看它是不是痰飲病，水在五髒的症狀，實際上就是由四飲及到五髒，都是飲邪為害。

“水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。”

比方說“水在心”，這就是指狹義痰飲，剛才我們講狹義痰飲的主症裡有，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，我請大家記住，一個是“瘦”的問題，一個是“有聲”的問題，現在它給你補出“心下堅築”，這個字“築”，不能念“建築”的“築”，應該是［zhu］，第一聲，什麼意思呢？“心下堅”大家能理解，将來要講苓桂術甘湯證的，“心下有痰飲，胸脅支滿”證，因為若飲邪停留在心下，會有一種支撐、脹滿感，也可以叫做“心下堅”。那麼“心下堅築”，築築然而跳動，是心悸的表現，也就是心下悸，這也是水氣淩心所緻，如果波及到五髒的話，它給補出來，水在心的症狀，實際上也等于，把狹義痰飲的症狀補出來，有胸脅支滿，有心悸的問題。

“水在肺，吐涎沫，欲飲水。”

第4條，“水在肺”，水在肺應該是支飲，還是溢飲？應該是支飲，剛才我講了，是飲留在胸肺，因此水在肺，有支飲的表現，支飲的表現應該是，“吐涎沫，欲飲水”，這也非常符合臨床，我們說，老慢支（慢性運氣管炎）的病人，吐涎沫，清稀的痰，非常的多，特别是虛寒肺痿，那不也提到了嗎？“上焦有寒，其口多涎”，“欲飲水”什麼意思？津不上承，水液阻遏的結果，津液不能夠上承，所以，總是有口幹燥的感覺，是津液不布的原因。

第5條提到“水在脾，少氣身重。”

大家想，它應該是什麼證？至少應該是溢飲，實際上狹義痰飲，因為飲留在胃腸，“少氣身重”，溢飲和支飲也有這樣的外候，這裡因為涉及到脾，中氣不足的話，他就少氣，而且肌肉間濕盛，所以“身重”，這是脾主四肢，脾主肌肉的緣故，那麼，脾氣的散精功能，包括它化生精微的功能都失常了，因此，他要出現少氣、身重。

第6條，“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”

剛才我們說，懸飲的飲留部位在胸脅嘛，所以，它和肝、和肺的，氣機升降有關系，這就是講的懸飲了，懸飲對五髒的影響，出現的外候是“脅下支滿”，因為它講的懸飲飲留部位是在脅下，我已經告訴大家，“脅下”好象不準确，應該産胸脅，和“心下”是要進行鑒别的。狹義痰飲，飲留在心下，它也提到胸脅支滿，我們說作為狹義痰飲的部位，确實和胃腸相關，到心下（胃）的這個部位則，有支撐脹滿感，而懸飲，一定是偏上一點的胸脅，也有支撐脹滿感。“嚏而痛”，剛才我們講“咳唾引痛”，講了胸痛的問題，當他咳嗽、吐痰的時候，使胸痛加劇，現在是打個噴嚏都會使疼痛加劇的，因此，還是在說懸飲的主症，同時又有輕、重之别。

“水在腎，心下悸。”

7條的“水在腎”，實際上應該屬于狹義痰飲，為什麼這麼說呢？因為後面我們講，“苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”，盡管說是飲留部位，應該強調是在胃腸，但是和脾、腎的關系非常密切，因此，當水在腎的時候，病人會出現“心下悸”，和剛才的“心下堅築”，意思是一樣的，你比方說下焦有水氣，“臍下悸”，也是一種築築然而跳動的意思，所以，它應該屬于狹義痰飲的範圍，這是水在五髒。

請大家看一下［按語］，水飲在五髒與四飲之間，仍有着密切的關系，比如水在心、腎，與狹義痰飲，水在肺與支飲，水在脾與狹義痰飲，也可以和溢飲，水在肝與懸飲，其證、其治均有着内在的聯系，不能機械的劃分，所以，我們到臨床上，看到這樣相關的症狀，幫助你辨别飲邪停留的部位，幫助你在用方上更有針對性，這是有關3條到7條，是在四飲的基礎上，當它波及到五髒時，臨床所見的外候，來幫助你體會飲留部位的判斷。

這堂課到這裡。

痰飲咳嗽病脈證并治第十二 精講二 留飲、伏飲

下面，我們把第8條～第10條，看一下，這就是留飲的概念，說它分屬于四飲之中，現在，我們看四飲的留飲，就是第8條到第10條，這三個條文講：

“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。”

它原文寫的是“如手大”，請大家注意看［校勘］，那麼多的注家，同意把它改為“如掌大”，這也是來源于臨床實踐，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌這麼大的地方，後背一共才幾巴掌大啊，所以，應改成“如掌大”，你若背誦這個原文的話，也就是狹義痰飲的留飲，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病機，怎麼解釋？我們《講義》說得比較淺濕，就是飲邪留積以後，陽氣被阻遏，不能展布，出現背寒冷。我覺得，在上次講“心痛徹背”的問題上，給大家說了關于“胸為氣海”的問題，背為五髒六腑的腧穴所在，所以，它又是陽氣出入之所，因為狹義痰飲，飲留在心下，那麼背應該特指心俞而言。作為腧穴來說，它是人體髒腑，經絡氣血輸注、出入之所，這是我們複習過的，作為在背部的心俞，當然，背也是胸之府，諸陽它受氣于胸中，而心陽轉行于背，因此，飲留心下則出現了一塊，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏陽氣，同時也影響督脈的溫煦功能所緻。關于“背寒冷如掌大”，能夠見到很多的情況，當審因論治，比方說肺結核的病人，我見過的八型空洞型肺結核，那個病人總是說，他後背有一巴掌大的地方涼，但實際上我們說，作為空洞型肺結核，應該是偏于虛熱，但是長期不愈，則表示陽氣不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，我說了，作為腧穴，是人體髒腑，經絡氣血輸注、出入之所，因此，“背寒冷”表示陽氣不達，是陽氣不得舒展的一種标志。

我還看過我們的一位老書記，老領導，他實際上就是一位冠心病的病人，他就說他背寒冷，用了好多溫陽的辦法，同時，他自己用一些電熱的小器械，在後背局部溫暖，效果均不佳，那就是衰老的一種表現，不僅要看到心陽的問題，也有腎陽的問題，所以，在臨床上要具體分析，“背寒冷如掌大”，首先，你應該想到是，狹義痰飲的一個标志，然後，你再結合，具體的體質因素和病證情況，至少告訴你，這是陽氣不達的表現。

“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則辄已（一作轉甚）。”

第9條：“留飲者，脅下痛引缺盆”，這應該是懸飲的留飲，“脅下痛”，剛才已經講過了，是胸脅的疼痛。現在說這種疼痛，又“痛引缺盆”，“缺盆”在哪裡？鎖骨下的那個窩，如果按照十二經的循行部位來說，它應該是足少陽膽經的穴位，和胸脅的懸飲有什麼關系呢？肝、膽相表裡的問題，足厥陰肝經的循行部位我們已經說了，它布兩脅，絡胸，實際上也是絡膽，然後循胸脅，再上心，所以，它這個循行部位，就是肝、膽相表裡的話，它接近于這個部位。我覺得，張仲景的時代，他能夠認識到這個水平是很了不起的，我第一次注意它，是西醫呼吸科的醫生，他對一個肺癌病人的診斷，第一下觸哪呢？請同學們注意，鎖骨下的淋巴結，是否有腫大，腫大标志着肺癌進展，而且有轉移的可能。現在我們說痰飲，它和胸水的臨床表現緊密相關，疼痛部位要牽引到缺盆，也證明這病情比較深重了，因此，它叫做懸飲的留飲，我們再回想留飲的概念，一定是飲邪深聚于裡，部位比較深，病程比較長，病勢比較重，而且一般藥物難以攻除，因此，我覺得，他在原文上，能夠把“缺盆”這個部位提起注意，臨床診斷意義是很了不起的。

下面，他又說“咳嗽則辄已”，“辄”，昨天我說寒疝發作，是犯寒辄發，是指立即，立即就怎麼樣，現在說“辄已”，立即就怎麼樣啊？被迫，一種自救的狀态，不也深咳嗽，不敢随便打噴嚏，為使胸痛能夠得以緩解或者減輕。還有的字樣為“咳嗽則轉甚”，這兩種表述都是一個意思，就是胸痛也好，胸脅疼痛随着咳嗽、吐痰、打噴嚏加重，被迫要減輕，這是對症狀的描述，是這種現象，作為治療過程中，我認為，在注家裡面，當然是近代的人，陶葆荪著的《金匮要略易解》，他是廣州人，早就作古了，因為他是解放後50年代的名醫，發表的《金匮要略易解》，他那時候就是這個觀點，不能因為咳嗽，使胸痛加重，而不咳或者是鎮咳，一定要促進飲邪排出，這種懸飲的飲邪，除了通過藥物化除以外，也應該促使它病因盡量順利排除，這作為臨床借鑒吧。

“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢曆節痛。”

“胸中有留飲，其人短氣而渴”，這是講支飲的留飲，所以，我說飲留部位在胸肺，就是胸中之義，胸中有留飲，“其人短氣而渴”，“短氣”，剛才說了，“咳逆倚息，短氣不得卧”，是支飲的典型症狀。現在這個“短氣”仍然是标志，是支飲必有的，是出現呼吸疾病肺氣不降，應該有的症狀，為什麼“渴”？這個“渴”也是我剛才提到的，屬于津液不布，氣不布津，肺氣不利，因為作為水液代謝，和肺、脾、腎、三焦、膀胱密切相關，作為肺來講，為水之上源，所以，當肺氣不布，津液不能上承，必出現口渴，“四肢曆節痛”，應當是溢飲的留飲，因為飲留的部位在四肢，所以，“四肢”二字提示了，這是說溢飲的留飲。曆節痛，這一定要和我所講過的曆節病，區别開來，曆節病，一定得在病因上是肝腎先虛，複感風寒之邪，它有那麼多的原因，關鍵是傷在筋、骨，現在，這個飲邪（溢飲的留飲），隻不過是停留在四肢、肌膚之間，所以，這是經絡的痰飲，絕對不是曆節病，要和外濕進行鑒别。剛才我已經重複過了，外濕是少量的水液，沾着在肌肉、關節之間，得用微汗法，現在，溢飲也得用汗法，但是，這是經絡的飲邪所緻，所以，肢體的局部，可能也出現頑麻、疼痛，因為咱們講了，溢飲也是四肢腫，身體疼重，沒有汗出，應該用汗法來治療，但是，痛點應該固定的，如果說和外濕鑒别，它（留飲）和外界氣候變化有關系嗎？可能不象外濕那麼密切，外濕一定和季節氣候，特别是寒濕、風濕之邪相關，而留飲，盡管飲邪為陰邪，但是，好象沒有那麼鮮明的與，季節、氣候變化相關的特點。

這是關于四飲的留飲，它分屬于四飲之中，根據就是8條到第10條原文，最後一句話，叫做：

“脈沉者，有留飲”

四飲的留飲脈見沉，因為陰邪、飲邪深聚于裡，脈表現為沉，深聚于裡的飲邪為陰邪，它要阻遏陽氣，所以表現為脈沉，這就是，不管哪一種留飲，脈均見沉。

下面，來看第11條，第11條說伏飲：

“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤［shun］劇，必有伏飲。”（二類）

瞤［shun］劇，不能念“瞤［chun］劇”，原來我學習的時候，老師教我“身瞤［chun］劇”，現在你若查《新華字典》，念成瞤［shun］，比方眼皮直跳，那就是“瞤［shun］”，跳得厲害就叫瞤［shun］劇。這講的“其人振振身瞤［shun］劇”，就是全身肌肉顫動厲害的意思，牽拉跳動。

我剛才已經強調了，如果伏飲是支飲的一個類型，支飲飲留部位在胸肺，因此，這講的飲留于“膈上”，“膈上”實際也是“胸中”，也應該說是飲停在胸肺，這個“病痰”的“痰”理解成，飲邪流動貌，是清稀的水液停在胸肺，因此是屬于支飲的範疇，支飲的範疇，它本來就“咳逆倚息，短氣不得卧”，所以，它有胸滿，咳嗽、喘、吐痰等症，不管是支飲的主症，還是支飲的留飲，就應該有飲阻于肺的，這一系列表現，現在要說的，是“發則寒熱”，上次講，寒疝“若發則白汗出”，說它是發作性疾患。現在，這伏飲，也是一種發作性疾患，當發作的時候，伴有寒熱，背痛腰疼，甚至目泣自出，［詞解］什麼叫“目泣自出”，就是眼淚自己不自主的流出來了，誰都得過感冒、咳嗽，流鼻涕、眼淚的，甚至于涕泣相随，不隻是流眼淚，感冒初期，西醫也要講，卡他性炎症，就是鼻涕、眼淚同時流出，這裡的描述，實際上告訴你，它有外感的因素誘發，那麼，前面強調，“膈上病痰，滿喘咳吐”，是素有飲邪的問題，素有飲邪停聚在胸肺，然後又被外邪誘發，所以，見了一派的表證，這表證應該是太陽經脈、經絡的病變，這就象我們講的表裡同病，素有支飲在胸肺，又被外感風寒之邪誘發，出現太陽經脈的病變，這是經絡的病變，内外合邪了。内外合邪，我剛才講了，它就是陽氣不通，特别是肺氣不能很好的宣發和肅降，因此，也表現為身體的“振振瞤劇”，［詞解］講，振振瞤劇，是全身振顫動搖得很厲害，這就是陽氣不得宣通造成的，這實際上表現了膈上伏飲，發作前、後的症狀，出現内外合邪，這是飲伏于胸肺，肺衛之氣受阻，出現的一種全身表現，不能自主的“目泣自出”，不能自主的“身瞤劇”，顫動，所以，這是伏飲的标志。

關于［按語］，請大家看一下，“本條論伏飲是外寒引動内飲，并無疑義”，診斷上沒有問題，伏飲的概念，剛才我也說了，是飲邪潛伏不出，還得具備那四大特點，現在“發作于外寒，隻是一個誘因，但飲久陽虛，容易招緻外寒，這是本證緻病的實質”，實質就是内外合邪，外寒是作為誘因，引動了伏飲，本條有論無方，陳修園說：“俗為哮喘”，這個病人就是哮喘病，而且可以說是屬于寒哮一類的，應當主張表裡兼治，就應該用小青龍湯，若再喘甚，表證已解，就應該用葶苈大棗瀉肺湯，這是上次咱們在第七篇講的，如果說有關的話，就是小青龍湯證，表裡皆寒，表裡雙解，表證解了之後，還是喘滿，内外合邪，邪實氣閉，形證俱實，具備那幾個特點的時候，咱們就得用葶苈大棗瀉肺湯。如果要結合本篇的話，将要學習支飲的重證，木防己湯的加減方，一個，它講了，“虛者，木防己湯主之”，實者，就是木防己湯，去石膏加茯苓芒硝湯，那兩個方，咱們就說木防己湯加減治療，如果還不行，你就得考慮，可以用小青龍湯的病案舉例，随證加減，如果緩和以後，治本，“苓桂術甘湯主之”，如果為了善其後，也可以根據冬病夏治，用腎氣丸，也可以脾腎雙補，用《傷寒論》的真武湯，我覺得對本條的理解都有所幫助。

這是有關伏飲，包括它的概念，發病前、後的臨床症狀，我又給大家補出了，臨床辨證治療所應該想到的方藥，這是第11條，講完了。

下面，來講第12條，第12條，就是講成因了，第12條說：

“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者寒也，皆大下後善虛，脈偏弦者飲也。”（二類）

這是12條原文，說了幾層意思呢？在六版《金匮講義》上，首先把12條，論述成因拿到前面講，我覺得，五版《講義》這個順序，是它的原貌，你學起來結構更合理，我給大家解釋完，體會一下，這個病人飲水多，可不是因為喝的水多了，就得痰飲病，這一定不能從字面上這麼理解，有好多的《講義》就是說喝水喝多了，實際上，既然要說痰飲病的成因，它的病因、病機在哪裡呢？它說喝水喝多了，就“暴喘滿”，大概年輕人，渴的厲害，水喝得很多很多，他确實要喘、滿，但是，它不是臨床症狀，不能是“暴喘”了，不能那麼解釋，現在關鍵詞，在“凡食少飲多，水停心下”，這提示的是脾運失司的問題，也就是說，它（痰飲病）是脾運失司所緻，所以，他病人吃不進去多少，“食少”，應該說因素體的中陽不足，脾運失司，有素體中陽不足的人，這種體質的人，見到好東西，你讓他多吃，他也吃不進去多少，吃進去以後不消化，所以，這有一個體質因素的問題，用“食少”來提示這樣的内因。關于“飲多”，我請大家注意，張仲景在講大黃䗪蟲丸證，“七傷”的問題上，已經把食傷、飲傷和飲傷，分别來叙述的，包括我們上次講的腹滿病、宿食病，那是食傷，還是飲傷啊？肯定是食傷，現在要講的是飲傷，比方我那次說，嗜酒過度，再加房勞傷腎，酒色傷及脾、腎，是從局部的觀點來看，實際上，我覺得飲傷的問題，就是水液代謝失常，它之所以受到影響，除了内因的脾運失司外，包括嗜酒，包括飲冷，就是現在的各種飲料（冷飲），你若用之太過，特别是幼小的兒童，過用甜食，實際對他的脾胃運化直接影響，這是中醫的理論，特别是作為張仲景的這種認識，食傷、飲傷是區别開來的，也證明了我們學的基礎理論，脾主運化，第一，是運化水谷，第二，是運化水濕，是兩個方面的，因此，有關飲病的問題，是關系到水液代謝部分的失常，是運化水濕的功能失常，因此，講完了第十篇，腹滿病、宿食病，那是食傷，化生精微的方面有了影響，這裡也是，水濕不能運轉，同樣也是影響到，津液的濡潤，并水停為飲，由此，它會出現一系列的病證，所以，它痰飲即是病理性産物，又是緻病因素。

飲多，實際上，它是運化水濕功能失常，提出了，飲傷和食傷之間的區别，作為飲停心下，屬于狹義痰飲的範圍，又補出了兩個典型症狀，有輕、重之别，“甚者則悸”，心悸的問題，我在講到水在心，“心下堅築”，築築然跳動有心悸症，那是比較重的了，确實，水到心的話，他提到有心悸，現在他說“甚者則悸，微者短氣”，等于告訴你了，作為狹義痰飲的輕證，表現為短氣，短氣的問題，不是為支飲所獨有，狹義痰飲也會出現短氣的，還要說，“脈雙弦者寒也，皆大下後善虛”，這是為襯托痰飲病的主脈是偏弦，所作的一種對舉，不是要說虛寒證，為什麼脈“雙弦”？而是要突現弦脈，既是痰飲病的主脈，在虛寒證病人身上，也能夠見到弦脈，現在，我們都已經學了幾個，弦脈主病了，弦脈主痙病、主瘧病，又主腹滿、寒疝病，前面講過的，虛勞也有見弦脈的，今天又講到痰飲，脈是“偏弦”，一個“偏”字，強調了飲邪停留在人體的局部，盡管對周身都會發生病變情況，但是，四飲之分，我們已經說了，飲留部位是停留在人體的局部的，因此，它用一個“偏”字來進行說明，是痰飲的主脈，而且要和“雙弦”，兩部脈都弦的虛寒證進行區别，這種虛寒，是大下後所緻的嚴重情況，我們說作為痰飲病，也不可能，就偏于一側的脈象（見弦脈），所以，用一個“偏”字，來強調飲邪為患的疾病，是飲邪停留在人體局部的，這是第12條，我覺得，“食少飲多”，引出來的是脾運失司，是造成飲邪停聚的根本原因，也包括素體中陽不足的體質因素，一定不要把“食少飲多”，從字面上解釋成吃得少，喝得多造成的，不是這樣的，主脈是“偏弦”，這是本條文的核心内容，必須掌握的。

“肺飲不弦，但苦喘短氣。”

下面，我順便講一下13條、14條，就是我剛才提到的，肺飲是支飲的一個輕證，它說脈不見弦脈，就是在脈上不表現，而在症狀上“若喘短氣”，不是說他病人喘得特别重，現在咱們已經學了幾個“苦”字了，“先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之”，一個“苦”，“先為苦時”是指未發病之前，現在，又講的支飲的主症，“苦喘短氣”，都是來表示病症較重為苦，後面我們還會學到幾個“苦”呢？比方說，本篇裡面的澤瀉湯證，“其人苦冒弦”，也是表現為“冒弦”，就是眩暈症非常重的意思，還有，十三篇的瓜蒌瞿麥丸證，那個字應該是“苦渴”，“口中苦渴”，這幾個“苦”字都是講“病”，或者是症比較重的意思，作為肺飲（支飲），假設說它是個輕證，在脈上不表現出來，但是症狀有喘咳短氣，我們說老慢支（慢性支氣管炎），盡管在緩解期的時候，他病人的呼吸狀态，還是不同于常人，表現為短氣，或者有點咳、喘，但脈不病，就等于病較輕微，或者是緩解期沒有發作，這是很有見地的，說明作為支飲也好，作為伏飲也好，它是一個發作性的狀态，有緩解期，有發作期。

第14條，“支飲亦喘而不能卧，加短氣，其脈平也。”（二類）

這個“脈平”，還是說脈象不一定偏弦，但是，在臨床症狀上，還是保持了支飲自己的典型症狀，喘而不能卧，也就是“咳逆以息，短氣不得卧”，短氣，是一個支飲的症狀，但是脈象上，因為老慢支，可以經數年而不發展，就是發展緩慢，病程相對來說就是遷延，我覺得，應當注意的地方，就是需要時行一下鑒别診斷，比方說，飲邪如果留伏于裡的話，象伏飲有的是不表現在脈上，而僅僅是症狀，但是，這也是相對而言，是和偏弦的脈相對而言，還應該結合臨床主症來看，“有是證，便用是藥”，不能說緩解期，或者輕證，就不治，這是一種認識，還有的認為，雖然脈不病，但是，已經出現了支飲的證，也不應該輕視，不能僅依靠脈象來判定支飲的輕、重，而應該根據病情的輕、重，還應該四診合參，即原文裡面強調了支飲的輕證，可以是“脈平”，可以“不弦”，但是，症隻要出現“喘不得卧”，甚至“短氣”這一類，還是“有是證，便用是藥”，特别是這種慢性疾病，甚至于應該堅持用藥，或者終身用藥，才能夠對呼吸四病的發生、發展，有所遏制，應該控制病情的發展，這是對原文的理解，應該這麼考慮。成因，我們《講義》，作了一個［按語］，我想在講治療原則第15條的時候，給大家綜合歸納一下。

下面，我們來講第15條，這就是本篇的重點了，我從第1條一直講到12條，講了痰飲的分類，以及臨床的主要脈證，不管是水在五髒，還是留飲、伏飲，分屬于四飲，或是支飲的一個類型，均屬于脈證的補充内容，如果有興趣的話，應該把它分門别類，狹義痰飲，第1條，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，水在心，“心下堅築”，狹義痰飲的留飲，“背寒冷如掌大”，包括“甚者則悸，微者短氣”，包括我後面講的苓桂術甘湯證，那也是狹義痰飲的臨床表現，把它歸納在一起，大約是10個脈證，就類似這樣，把它都按照四飲的脈證歸類，因為現在作為本科教學，一定按照原文給大家理順，之後，12條講了痰飲病的成因，現在，我來講15條，這也是個一類條文，前面第1、2條是一類條文，必須掌握，後面那些條文都屬于二類條文，十二條也是二類原文，1、2條是一類原文，現在，第15條是一類，原文：

“病痰飲者，當以溫藥和之。”（一類）

這個必須牢牢記住，作為一個中醫專業的大學生，包括今後從事中醫專業者，一定要琅琅上口，“病痰飲者，當以溫藥和之”，這是一個主要的治療原則。張仲景強調了“當以溫藥和之”，一定要用溫藥，為什麼不叫“補之”，而叫“和之”？我要對原文作這麼幾個方面的分析，“病痰飲者”，是指得了痰飲病的病人，或者說痰飲病，它應當出現的臨床一系列表現，如上所述，治法上、原則上，強調以溫藥和之，為什麼溫藥不叫“補之”，而叫“和之”？我想從幾個方面來解釋，當用溫藥的道理，首先，來解釋“當用溫藥”，第一，從痰飲的形成來看，剛才第12條已經作了一個簡要提示，現在，我按照我們中醫理論，包括《中醫内科學》，也學過了痰飲病，我用一個圖表來給大家解釋。内因上，我已經說過了，脾運失司，中陽素虛，這也說明，脾虛不能為胃遊溢精氣，這是一個主要的病機。外因，比方說支飲，有嚴格的季節性，春冬季節好發，所以我說，感受風寒，冬季多發。伏飲，也是強調了得有外感的誘因，還有寒濕侵漬，這個裡面包括幾種情況，比方冒雨、涉水、久坐濕地，這些因素，都是造成寒濕的一種情況。還有就是包含勞欲，包括12條所提到的“食少飲多”，思慮傷心、脾，勞倦傷脾，實際這些方面的因素，和我們所處的地域、季節特征，都密切相關，包括每個人的生活起居規律失常，都在這個範圍之内，這些外因最終要影響到什麼呢？也就是說，脾運失司的問題，還是來說明脾氣虛弱，病機是脾運失司、脾氣虛弱，脾對肺來講，上不能輸精以養肺，脾對腎來說，是下不能助腎以化水。脾、肺、腎，這三者之間，導緻了肺失通調，飲邪停聚，對腎來說，脾對腎是不能助腎以化水，腎氣不化水也會飲邪停聚，兩者之間，肺失通調以後飲邪停聚，腎，氣不化水，飲邪停聚。飲邪停聚以後，反過來對肺的影響，是寒飲射肺出現咳喘證加重，反過來，飲邪又可以害腎，這兩者之間都是互為因果的，當飲邪停聚，一個是由肺失通調，造成飲邪停聚，腎的氣不化水造成飲邪停聚，當飲邪停聚，對肺的影響是寒飲射肺，對腎來說，是飲邪害腎，互為因果的關系。怎麼來解釋水在五髒的問題？飲邪停聚以後，它就會出現一個是波及五髒，一個就是停聚在人體的局部，流溢四處，這就是我們剛才複習的，關于水在五髒，以及飲邪有四飲之分，同時，還有留飲分屬于四飲之中，出現了這樣的一個局面，這是從痰飲的形成方面，涉及到脾運的失司，脾胃更加虛弱，上不能輸精以養肺，下不能助腎以化水，脾運的失司，它本身就要導緻飲邪停聚，作為肺來講，肺失通調，飲邪停聚，對于腎來說，就是氣不化水，這種飲邪停聚對肺來說，寒飲射肺，對腎來說，飲邪害腎，所以，互為因果的關系，使臨床病證加重。

我想，現在給大家介紹，有一位清代的鄒澍（潤安），他寫了一本《本經疏證》的書，《本經》，顯而易見的，它是《本草經》，對中藥方面的認識，但是，在這裡面呢，他對水液代謝，可以說對《素問•經脈别論》，有所發揮。我現在念給大家聽，他怎麼說的呢，等于把我剛才所畫的彼此關系，他用語言這麼歸納的，他說：“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎”，這個認識很了不起啊，它認為腎是一種“濾”的過程，把在津液裡面的濁者，從膀胱排洩出去。這個“濾于腎”，得通過腎的功能，使膀胱的津液濁者排出體外，“出于皮毛，歸于膀胱”，“濾于腎”的作用，“出于皮毛，歸于膀胱”，這段話，《本經疏證》說，“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”，把水液代謝，肺、脾、腎、三焦、膀胱的關系，說得很透徹，然後，他又說：“水者，節制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱”，又用很簡短、明了的語言說出，“水者，節制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱”，這是從痰飲的形成，我覺得，這是複習了我們中醫的基本理論，而且我又在，《素問•經脈别論》論述的基礎上，把鄒澍在《本經疏證》的認識，介紹給大家。

第二，我想從飲邪的病理特性說起，飲邪有哪些病理特性呢？實際上，我剛才在講述過程當中，已經提到了幾點，第一，我們說飲邪的質地，質地清稀，第二，它停留于人體的局部，停留的部位，是人體的局部，停留部位不同，命名不同，這是第二點。第三，病機要點，責之于脾胃。第四，作為飲邪，為陰邪，所以，它屬于陰寒凝聚。這四點，我在前面都已經說過了，現在我給你歸納，總體來說，飲為陰邪，有形之邪，過去有一段時間說，肺系咳出來的痰，是有形之邪，作為脾濕生痰，為無形之邪，我們現在認為，它也屬于有形之邪範圍，也有的說它應該是無形之邪，我認為，它是有形之邪，不然的話，臨床辨證怎麼出來的？化飲化什麼啊？他這有形的東西，再一個，我認為，它對人體的影響，之所以出現一系列的病證，“甚者則悸，微者短氣”，輕的話，阻遏陽氣，重則傷人陽氣，和陽氣的關系這麼密切，等于指導你，為什麼要用溫藥，溫藥就能振奮陽氣，能推動陽氣，這是一個。第二，注家給你介紹了，既然它是陰寒凝聚所緻，那麼“得溫則行”，“得寒則凝”，因此，第一個，給《金匮》作注的注家，明代的趙以德，在他的小書上就寫了，作為飲邪，就是“得溫則行，得寒則凝”，非常樸素的話，告訴你了，就得用溫藥，“當以溫藥”，不能用别的，“得溫則行，得寒則聚”，趙以德，這是有關第二點，從飲邪的病理特性分析，“當以溫藥”的意義是肯定的。第三，我想說溫藥的治療意義，首先說［選注］裡面，它引了魏荔彤的，132頁，《本義》，第三段，《本義》說，“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也”，現在先說溫藥的意義，這就是魏荔彤，魏氏，他講到溫藥的作用，它能夠補胃陽，燥脾土，這是一種解釋。還有一個注家，就是《二注》，趙以德的，第一個［選注］，“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行”，剛才我說過了，“況水從乎氣”，得是飲邪和陽氣的關系，“溫藥能發越陽氣，開腠理、通水道也”，發越陽氣的作用，發越陽氣可以通調水道，他講的，能夠開腠理，通調水道。請同學們想一想，補胃陽，溫藥應該選用什麼樣的溫藥，也就是說，四氣、五味相合，什麼藥能夠補胃陽，什麼藥能夠燥脾土，什麼樣的溫藥，能夠發越陽氣、開腠理、通水道。