在婦科門診，我經常會遇到很多因為月經減少前來就診的年輕患者，比如下面這個病例：

女性，26歲，兩年前曾行人工流産術，術後一月月經來潮，量較前減少，未予重視。近兩年來月經逐漸減少，自訴一年前曾抽血檢查性激素未見明顯異常。現半年來完全無月經，平時無腹痛，無結核病史。婦科檢查及實驗室檢查排除生殖道器質性病變和内分泌異常，婦科檢查中發現探針無法進入宮腔。經陰道超聲檢查提示子宮内膜回聲與肌層回聲分界不清，宮腔線顯示不清，宮腔粘連可能性大。

宮腔粘連——這就是這位年輕患者月經量為何減少，甚至閉經的原因了。近年來宮腔粘連的發生率呈逐年上升趨勢，對女性的身心健康帶來極大的危害。今天我們就來探究一下宮腔粘連的“前世今生”吧。

宮腔粘連，1948年由以色列Asheman首次報道，是多種原因導緻的子宮内膜基底層損傷，引起子宮肌壁的相互粘連或纖維化，導緻宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞，可引起以下一種或多種臨床症狀：

月經量減少：這是很多患者前來就診的主要原因，因為内膜損傷的主要表現就是月經量減少，與殘留子宮内膜面積縮小、内膜血流灌注減少和内膜纖維化密切相關。

閉經：月經量減少的程度與宮腔粘連的嚴重程度有關，發生重度粘連可引起宮腔閉塞。

繼發不孕及反複流産：宮腔粘連引起内膜纖維化和内膜血流灌注減少，導緻子宮内膜容受性下降，影響胚胎着床和胎盤的發育，導緻不孕及流産。據文獻報道，有4%-6%的不孕症患者合并有宮腔粘連，而宮腔粘連的患者中有半數以上表現為不孕症。

腹痛及盆腔痛：宮頸管部分或完全粘連可導緻宮腔積血，引起周期性腹痛，少數患者宮腔粘連組織内的殘餘内膜對雌孕激素産生周期性反應，也會導緻周期性盆腔痛。

其他：因為宮腔内膜異常，懷孕後容易引起異位妊娠，胎盤植入，前置胎盤，早産等産科并發症。

也有的人沒有這些症狀，僅有自然流産史，在B超檢查時發現宮腔粘連，這種稱為無症狀宮腔粘連。

宮腔粘連示意圖

宮腔粘連的根源在于子宮内膜損傷，創傷和感染也是其中的高危因素，包括産後刮宮，人工流産等與妊娠相關的宮腔操作是引起粘連的主要因素。

非妊娠因素包括：子宮肌瘤剔除術(進入宮腔)、黏膜下子宮肌瘤經宮腔摘除術、子宮縱隔切除術，放置宮内節育器等破壞了内膜的基底層，使子宮肌層暴露于宮腔内，導緻宮壁的前後粘連。

也有研究顯示，7.41%的宮腔粘連患者存在既往盆腔炎病史，子宮内膜的炎症反應可能抑制内膜再生修複，促進纖維化增生，所以有人認為感染也是宮腔粘連形成的另一易感因素，但目前存在争議，尚未完全肯定。

1. 詳細詢問病史：在準确地作出宮腔粘連的診斷之前，很重要的一點就是要考慮宮腔粘連存在的可能性。對宮腔操作術後（診斷性刮宮、人工流産、産後清宮等）出現月經異常（痛經、經量減少甚至閉經）的患者，都要考慮宮腔粘連的可能。也有部分患者沒有症狀，僅有自然流産史。

2. 宮腔鏡檢查：2017年美國婦科腔鏡學會與歐洲婦科内鏡協會明确指出宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金标準，條件允許時應作為首選。

與影像學檢查相比，宮腔鏡能更準确的描述宮腔形态，宮腔粘連的程度，明确粘連的性質、部位、程度和範圍，同時可對子宮腔損傷内膜的狀态、分布進行判斷，具有其他間接診斷方法無法比拟的優勢，在檢查的同時還可以治療，有即診即治的作用。宮腔鏡檢查還可作為後續檢查方法，為預後評估提供參考依據。

3．子宮輸卵管造影（HSG）檢查：對于合并的不孕患者，輸卵管功能狀态是影響宮腔粘連患者生殖預後的重要因素。HSG能勾勒出宮腔閉塞及充盈缺損區，評估宮角情況、輸卵管容積及通暢情況。但HSG的局限性在于無法判斷病變性質，假陽性率高達74%，而且輕微粘連在HSG檢查時可能無法顯影。因此建議将 HSG作為一項簡單的宮腔粘連篩查方法，在不具備宮腔鏡檢查條件時選用。

4.陰道超聲檢查：典型的宮腔粘連内膜表現為強回聲，嚴重粘連内膜回聲顯示不清、厚薄不均、粘連處内膜連續性中斷；若局部粘連閉塞造成經血淤積，表現為無回聲腔。但因陰道超聲的診斷敏感度僅為52%，漏診率高，因此單獨的陰道超聲檢查對于診斷宮腔粘連用處不大。目前主要用于測量内膜厚度，了解血流情況及回聲強度，以此評估因宮腔低位粘連無法行HSG的患者的宮腔上段内膜情況，從而有助于判斷預後。

除了上述常見的檢查項目，還有磁共振、三維超聲、宮腔超聲造影等檢查，需要根據醫院條件選擇，首選還是宮腔鏡。

2017年美國婦科腔鏡學會與歐洲婦科内鏡協會的宮腔粘連實踐簡報中推薦以下治療方式：

（1）期待治療：這種推薦治療方式年代較為久遠，證據有限，最早可查的文獻發表在1982年，有數據表明約有78%的宮腔粘連患者能在7年内恢複月經，45.5%的患者能在7年内懷孕。

（2） 宮頸擴張：此項治療方式的可靠數據均為在宮腔鏡出現之前的，而且有盲探造成子宮破裂的可能，目前這項技術的使用已經十分局限。

（3）刮宮術：也是在宮腔鏡出現之前最常用的治療方式，有研究表明有84%的患者能恢複正常月經，但因其存在進一步損傷内膜的可能，現已不作為最佳治療方式。

（4）宮腔鏡：推薦首選，優點：1、可以直視放大對宮腔粘連進行診治；2、檢查同時需要擴張宮頸，這對于本身就有輕度宮頸粘連的患者可以同步治療。在宮腔鏡直視下，使用電凝，激光，微型剪等設備直接進行粘連分解。但是它也有一定缺點，如果宮腔粘連越多，越緻密，發生子宮穿孔等并發症的風險就越大，而且對宮頸擴張的要求更高。如果條件允許，可以在門診進行手術治療。

（5）非宮腔鏡技術：開腹手術、子宮切開術等因其創傷大、并發症多，現在已經極少使用。

嚴格避孕，避免不必要的流産，這是防止宮腔粘連的根本。

對于已經出現宮腔粘連，并手術治療的患者，大約有30%-60%會出現複發，手術後醫生會根據情況使用子宮腔隔離屏障，來預防粘連。這些材料包括宮内節育器、支撐球囊、透明質酸或羧甲基殼聚糖等生物膠類制品。

希望每一位女性都懂的珍惜子宮，愛護自己，讓宮腔粘連這種疾病越來越少。