近年來，随着甲狀腺癌發病率的升高，越來越多的患者需要手術切除甲狀腺，術後還要長期甚至終身吃藥，讓很多病友倍感煩惱。而與此同時，一種微創治療方法悄然興起，那就是熱消融治療，這種方法用一根消融針紮入腫瘤，通過加熱（微波、射頻或者激光）的方法讓腫瘤細胞壞死，從而達到治愈的目的。這種既不用開刀、沒有刀疤、術後也不用終身吃藥的微創手段廣受關注，但同時大家也有很多困惑：效果如何？有沒有并發症？會不會複發？萬一複發了還能開刀嗎？下面，我們就一個真實的案例給大家進行分析。

張女士，女，46歲，體檢發現甲狀腺結節半年餘，平時無聲音嘶啞、嗆咳及呼吸困難，無吞咽困難，無多汗怕熱、納亢消瘦、脾氣急躁等，飲食及睡眠可，二便正常，無進行性消瘦史。去當地醫院進一步檢查：B超發現左葉結節0.5*0.4cm，右葉結節0.7*0.9cm，穿刺結果提示:右側甲狀腺結節符合甲狀腺乳頭狀癌。于當地醫院行右側甲狀腺結節消融術治療，術順無殊，無特殊不适。術後2月行B超複查，提示：甲狀腺左葉上極低回聲結節，大小約7*6mm，形狀欠規則，邊緣欠光整，邊界尚清，拟TI-RADS 4B類；右側甲狀腺上極可見低回聲結節，大小15.5*7.3mm，形狀橢圓形，邊緣欠光整，邊界尚清，拟TI-RADS 4B類。因為患者消融術後結節較以前增大，特别擔心，特來我門診就診。

體格檢查

神清，無突眼，頸前無疤痕，氣管居中，無壓痛，左側甲狀腺未及明顯結節，右側甲狀腺可扪及大小約1.5*1cm腫塊，質中，随吞咽運動，無觸痛，未聞及血管性雜音。

輔助檢查：

2020.5.4 **省中醫院B超（影像号200504103236）：甲狀腺左葉見0.5*0.4cm低回聲，縱向生長，邊界欠清，甲狀腺右葉見0.7*0.9cm低回聲，邊界欠清，TI-RADS 4A類；頸部未見腫大淋巴結，雙側甲狀旁腺未見腫大甲狀旁腺及包塊圖像。

2020.5.7 **醫院穿刺（C20200566）：右側甲狀腺結節符合甲狀腺乳頭狀癌。

2020.7.6 瑞金醫院B超(影像号300401099)示：甲狀腺左葉上極低回聲結節，大小7*6mm，形狀欠規則，邊緣欠光整，邊界尚清，拟TI-RADS 4B類；右側甲狀腺上極可見低回聲結節，大小15.5*7.3mm，形狀橢圓形，邊緣欠光整，邊界尚清，拟TI-RADS 4B類。頸部未見明顯異常淋巴結。

入院後檢查

甲狀腺B超：雙側甲狀不規則明顯低回聲區(TI-RADS 4B)可能，建議FNA檢查，請結合臨床；右側甲狀腺散在點狀強回聲區，雙側頸部未見明顯異常，雙側甲狀旁腺因甲狀腺遮蓋探測不清。

血常規：白細胞計數:4.4*10^9/L、中性粒細胞數:2.36*109/L、紅細胞計數:3.46*10^12/L↓、血紅蛋白:106g/L↓、血小闆計數:63.00*1^9/L↓、甲狀腺功能:TSH3:0.98、TT3MAb:1.55、FT3:5.00、FT4:10.02、T4:115.70、 TPOAB:1.70、TgAb:1.00。

其他術前常規檢查無手術反指征。

B超圖片如下

圖1、雙側甲狀腺結節（4B類）

臨床診斷

1.右甲狀腺癌（消融術後）

2.左甲狀腺結節

治療經過

入院後完善術前檢查及術前準備，排除手術禁忌症，行相關術前談話後，于靜吸複合全麻下行右甲狀腺癌改良根治術 左側甲狀腺全切術，術後病理提示：

1（A20-14893）：右側甲狀腺見一區域纖維組織增生，透明變性，淋巴、組織細胞浸潤，散在鈣化及巨細胞反應，未見癌成分。

圖2、原本穿刺确診的右側甲狀腺癌完全消失

2（A20-14588）：左側甲狀腺慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，局部纖維組織增生伴透明變形。

圖3、左側甲狀腺是慢性炎症

3（A20-14006）：氣管前下淋巴結1枚，見乳頭狀癌轉移；左中央區淋巴結2枚，其中1枚見乳頭狀癌轉移（1/2，長徑0.2-0.5cm），氣管前上淋巴結未見淋巴結，右中央區淋巴結1枚未見癌轉移。術後患者一般情況可，咽部少許不适，輕微咳嗽咳痰，無胸悶、呼吸困難、無聲音嘶啞、無飲水嗆咳、無手足抽搐。

圖4、切除下來的淋巴結還是能找到癌細胞

讨論

1. 甲狀腺乳頭狀癌消融手術能夠殺滅癌細胞嗎?

答案是肯定的，無論是微波、射頻還是激光，熱消融的基本原理就是利用高溫殺滅癌細胞，而癌細胞不耐熱是不争的事實，從這個病例身上，我們也可以從病理報告中清晰地判斷出，她原先的甲狀腺癌竈結節中的癌細胞已經被全部殺滅。

2. 甲狀腺乳頭狀癌能通過消融手術達到根治效果嗎?

通常的甲狀腺癌根治手術不僅要切除部分或者全部甲狀腺，還要進行相應範圍的淋巴結清掃，畢竟甲狀腺乳頭狀癌偏好淋巴結轉移，從該病例的病理報告中我們不難發現：雖然原發病竈被消融清除，但是手術清掃出的淋巴結還是有一定的轉移比例，所以在選擇消融前，我們需要對病情做充分評估，包括病竈的大小、位置、淋巴結的轉移可能性等，從而确保消融治療的安全性和徹底性。

3. 消融治療有哪些并發症?

消融治療的并發症跟常規手術的并發症相似，包括術後出血、聲音嘶啞、局部感染等。不過總體來講，由于消融條件的選擇遠比手術來的苛刻，而且成熟的微創消融治療團隊會有一系列的措施來最大幅度較少并發症的發生，所以總體并發症的發生概率并不高。

4. 消融後再次手術的難度是否有什麼影響?

我們從這個病例以及其他類似病例的手術體驗來看，消融後再次手術的難度并沒有明顯增加，不過我個人體會這裡面有兩點很重要：一是手術距離消融治療的時間，要麼距離消融兩周以内，要麼隔半年以上，畢竟消融會增加局部的炎症反應。二是消融的範圍盡量不要超過1.5厘米，消融範圍越大，周圍的組織粘連越嚴重，對手術造成的困難越大。

總之，熱消融治療是甲狀腺乳頭狀微小癌的治療方法之一，隻要掌握嚴格的消融指征，做好術前嚴謹的評估分析，加上術中精準的操作規範，我相信這種微創操作技術會給越來越多的甲狀腺癌的患者帶來福音。