作者：藍鲸曉虎

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許多急症患者會經曆與脫水有關的液體流失，例如腹瀉/嘔吐、液體攝入嚴重缺乏、急性創傷或手術。這種液體損失是顯性的，因此相對容易評估。然而，許多急危重症患者盡管面臨液體丢失，但血管容量和血容量的改變并不明顯。例如，膿毒症引起的炎症反應伴随顯著的血管舒張，導緻血漿容量增加，從而進一步增加液體需求。與此同時，炎症介質的釋放增加毛細血管的通透性，并進一步改變血管張力。在急重症患者中，容量不足可導緻組織灌注不足，有器官衰竭（尤其是急性腎衰竭）的風險，但液體過多可導緻水腫（尤其是肺水腫）。因此，持續、動态評估患者的液體需求對這些患者的管理至關重要。

膿毒血症患者的補液策略取決于幾個因素，包括流失液體的類型、當前水腫的程度、每種液體可能的不良反應、每種液體的可獲取性和費用。多年來，各種危重病患者的液體管理一直是有争議的話題，但這仍然缺乏證據來支持最佳的補液方式——每種液體都有特定的不良反應，任何液體輸注過量都可能有害。本文中，我們将讨論不同的晶體液（本質上是水中的小電解質）和膠體液（大分子物質）分别在膿毒症患者液體管理中的作用。

晶體液

1.生理鹽水

0.9%NaCI是最廣泛使用的複蘇液，但并非沒有副作用。大量鹽水注入可能會導緻高鈉血症和高氯性酸中毒伴強離子差（SID）降低。盡管高氯性酸中毒的臨床後果尚不明确，但有證據表明可能對凝血、腎、腦、胃腸和呼吸功能産生負面影響，因此在可能的情況下應避免注入大量的生理鹽水。

2.高滲鹽溶液

3%~7.5%NaCI可以誘導液體從細胞内轉移到細胞外。它們可作為膿毒症患者的早期複蘇液，對恢複血管内容量、改善心輸出量和改善局部微循環有重要作用。實驗研究顯示其具有額外的抗炎作用。和生理鹽水相比，較少量的高滲鹽水即可達到改善血流動力學的效果，但可引起短暫的高鈉、高氯血症。

3.乳酸林格液（lactated Ringer’s solution, LR）

所謂的“平衡液”是為了提供與正常細胞外液組分更接近的液體，從而降低引起醫源性電解質失衡的風險。LR是pH約為6.5的微低滲液體，因此在低滲狀态或腦水腫時應避免使用。盡管LR的[K ]較低，對嚴重高鉀血症的患者仍應慎用。Ca² 可以與血液制品或血液濾過回路中的檸檬酸抗凝劑結合，從而促進血栓的形成，因此乳酸林格液不應與紅細胞同時輸注。理論上，大量使用LR可能與高乳酸血症有關，但沒有證據表明危重患者出現上述情況。

其他平衡液包括醋酸鹽、葡萄糖酸鹽、蘋果酸鹽或檸檬酸鹽，這些物質最終被代謝成CO₂和水，中和體内的酸性物質。複方電解質注射液的pH值接近7.40，不含Ca² ，盡可能地重現了血液中的電解質成分。

臨床常用晶體液的滲透壓和離子濃度

（來源：Kang et al. Fluid management in perioperative and critically ill patients.）

膠體液

1.白蛋白

人白蛋白是一種天然膠體，其分子量（MW）約為69kDa，約占血漿有效滲透壓的80%。白蛋白具有重要的天然作用，不僅在維持血漿有效滲透壓方面，而且是一種天然抗氧化劑和各種分子的轉運體，包括低聚糖、脂肪酸、膽紅素和激素。白蛋白在藥物轉運中也起着重要作用。正是因為白蛋白極為重要的生理作用，危重患者中出現低蛋白血症與預後不良相關。

白蛋白是天然物質，患者耐受性好且安全。實驗和臨床研究證明了白蛋白的抗氧化和抗炎作用。4%或5%的白蛋白溶液主要用于液體複蘇，20%~25%溶液主要用于增加水腫患者的白蛋白水平。和生理鹽水相比，輸注白蛋白能降低膿毒症患者的28天死亡率。白蛋白的主要缺點是價格昂貴。

臨床常用晶體液的離子濃度、滲透壓和pH

（來源：Boer et al. Choice of fluid type: Physiological concepts and perioperative indications.）

2.人工合成的膠體液

主要有三種人工合成的血漿代用品：明膠、右旋糖苷、羟乙基澱粉。

（1）明膠溶液

這些是動物源性結締組織的水解産物，由琥珀酰化或尿素結合的多肽（也稱為聚明膠）制成。由于高分子量的明膠溶液粘度增加，容易形成膠體，目前溶液的平均分子量限制在30-35kDa，遠低于白蛋白。因此，明膠溶液提供的有效滲透壓有限，其血管内留存時間很短（2-3小時）。明膠溶液可能會引起過敏反應，通常是短暫且不嚴重。也有報告引起腎損傷的事件。明膠溶液由于其相對較低的成本而得到廣泛使用。

（2）右旋糖酐溶液

右旋糖酐是由腸系膜明串珠菌合成的葡萄糖聚合物混合物。

右旋糖酐40（MW 40 kDa）又稱低分子右旋糖酐，主要用于改善微循環，消除血管内紅細胞聚集，防止血栓形成。中分子右旋糖苷（右旋糖酐70）主要用于擴容治療。葡聚糖被降解成小分子被腎髒清除或代謝成二氧化碳和水。右旋糖酐溶液存在嚴重的過敏反應風險，同時給予中和物質——半抗原右旋糖酐1可将嚴重反應的發生率減少30倍以上。

右旋糖酐還具有抗止血作用，機制類似于血管性血友病，即減少血小闆與血管壁的粘附。右旋糖苷能吸附于細胞表面，與紅細胞形成假凝集，幹擾血型鑒定。輸血患者的血型檢查和交叉配血試驗應在使用右旋糖酐前進行，以确保輸血安全。因本品可從腎髒快速排洩，增加尿黏度甚至形成沉澱，可能導緻少尿或腎功能衰竭，因此本品禁用于對嚴重的腎功能不全、尿量減少的患者。由于這些原因，臨床上右旋糖酐溶液的使用已減少。

（3） 羟乙基澱粉溶液

羟乙基澱粉（HES）是玉米或土豆中支鍊澱粉的葡萄糖環經羟乙基化形成的高分子複合物，通過羟乙基自由基來防止被機體的澱粉酶降解。它們由四種要素構成，不同HES的特性主要與其分子量、取代度、C2/C6比和溶液濃度有關。

最适合使用HES情況為24小時内的急性失血性休克，同時HES是兒童唯一可用的人工膠體液。HES的使用可産生嚴重副作用。首先，它們以劑量依賴的方式影響凝血功能（APTT延長，Ⅷ因子減少），其機制與右旋糖酐類似。其次，HES溶液有時能在血管中停留時間長，HES持續存在于皮下組織可能導緻水腫和瘙癢。第三，HES引起腎功能改變，可能是滲透性腎病樣損害的結果。HES已被美國和歐洲食藥監局限制使用，在肝腎功能損害、凝血功能障礙、膿毒症患者中禁止使用HES。

晶體液和膠體液，如何選擇？

晶體溶液由溶解在水中的小顆粒組成，這些小顆粒很容易通過内皮屏障，在血管内的持久性很短。但是它們很容易買到，價格便宜，而且使用耐受性很好。平衡液和高滲鹽水的在膿毒血症/膿毒症休克患者中的應用效果優于生理鹽水。

由于分子量相對較高，膠體不容易通過半透膜，使其可在血管内停留更長時間，比晶體溶液更好地維持血漿有效滲透壓。一般認為，要達到同樣的複蘇結局，必須給予比膠體多2-3倍的晶體。然而，在膿毒症期間，細胞膜的通透性發生了改變，導緻更多的膠體進入細胞間質，因此膠體和晶體在有效滲透壓和血管内持久性方面的差異可能會減少。

各種複蘇液體可能的不良反應

*主要針對大分子量的HES，有研究表明第三代HES—HES130/0.4（萬汶）與第二代的HES200/0.5相比減少了對凝血功能和腎功能的影響。

總結

在膿毒症患者的液體複蘇時，尚沒有證據支持不同液體使用之間的優劣之分，任何液體輸注過量都伴随着不良反應。

液體複蘇的重要策略是以特定血流動力學參數為目标，實施早期“目标導向型”液體管理，避免補液過多。在熟知各種液體特性的前提下，在膿毒症早期血流動力學不穩定時開始補液能有效地改善組織供氧，提高生存率。補液時要遵循“先晶後膠”的原則，當注入的晶體液已經超過3-4L，患者仍然需要血漿容量支持，并且還未達到輸注血制品的指征時，應開始輸注膠體液。

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