先回顧一下胃鏡初學者的第一個迷宮（點擊查看）。

作者丨安康市中醫醫院内鏡科 王磊

來源丨醫學界消化頻道

現代外科手術方式多種多樣，各種胃腸外科手術後的患者需要複查胃鏡，内鏡進入後遵循“尋腔而進”的原則，相對安全，但往往也會讓我們這些做胃鏡的醫生迷茫，進去後那麼多孔，這也能進去，那也能進去，有些進去後是盲端，有些甚至進去後能繞出來，手術怎麼做的？我們到達的是什麼地方？

那麼我們就一起來複習下各種各樣的胃腸道重建術怎麼回事吧，這樣我們就能有目标的尋查，對于一些需要治療的病例，找到你所需要的目标，會節省很多時間。

先從最常見的Billroth I、II術式說起吧。

一、Billroth I式吻合

是将胃的殘端直接與十二指腸殘端吻合，這種重建方式維持了食物經過十二指腸的正常通路，比較接近正常的生理狀态。

圖1 胃窦和幽門被切除，殘胃的大彎側與十二指腸吻合，小彎側縫合封閉。

内鏡下見吻合口和一個通道通向肛側，沒有盲端。

圖2 A.小彎側縫合封閉B.大彎側吻合口可見肛側的十二指腸C.有些吻合口較大，呈開放狀态

二、Billroth II式吻合

這種吻合包括胃窦切除和胃空腸吻合兩個步驟。胃空腸吻合是端側形式，殘胃斷端與空腸側面吻合，空腸被分成輸入襻和輸出襻，輸入襻通向小腸近側端，止于十二指腸殘端；與胃相連的輸出襻則維持腸道的連續性。包括各種變種：1.輸入襻與胃小彎相連為逆向蠕動法，2.輸入襻與胃大彎相連為順向蠕動法，3.結腸後吻合，4.結腸前吻合。

逆向蠕動

圖3 順向蠕動

結腸後吻合

圖4 結腸前吻合

這種吻合方式，胃鏡進入腔内于吻合口可見2個通道，其中一個通道通向盲端，一個通道可持續插入。

吻合口

吻合口内側

輸入、輸出襻

圖5 輸入襻盲端

三、Billroth II Braun式吻合

與傳統的Billroth II術一樣吻合口見2個通道，一個通向盲端，一個通向肛側，但每一個通道深入後均可在側壁上見一個開口，即輸入襻和輸出襻側側吻合，就像前面說的，甚至有時候可以從這裡繞一圈回來。

圖6 Billroth IIBraun吻合

BII吻合口

吻合口内各襻入口

圖7 遠端側側吻合口

四、Roux-en-Y重建

按Roux-en-Y方式重建也有多種方式，典型的如下：

1.類似Billroth II 但在胃空腸的端側吻合口下方，是一個很短的盲端和一個輸出襻，輸出襻再向肛側約40cm處又有一個空腸-空腸吻合口，在這裡有兩種方式，可能看到2個腔為兩段空腸端側吻合或3個腔為兩段空腸側側吻合，如果是側側吻合，則3個腔中應有一個是短的盲端。

典型的Roux-en-Y吻合

圖8 端側吻合與側側吻合區别

2.全胃切除Roux-en-Y食管空腸吻合術

術中行食管空腸端側吻合，吻合口見2個通道，一個是盲端，另外一個是Roux襻，其下方不遠處是一個側側或端側空腸與空腸吻合。

全胃切除Roux-en-Y食管空腸吻合

圖9 食管與空腸吻合口見2個腔

3.膽道手術相關的Roux-en-Y吻合

膽管空腸的吻合形式有不離斷膽管的側側吻合和離斷膽管後吻合2種，無論哪種，幽門、十二指腸球部存在，常規進入十二指腸遠端後可見Roux-en-Y吻合口。

圖10 A．未橫斷膽管的肝管空腸吻合 B.橫斷膽管的肝管空腸吻合

五、不切除器官的上消化道分流術

胃空腸吻合術，有時伴有Braun吻合，胃空腸吻合襻通常位于胃的下垂部位，但也可能在胃大彎側前壁或後壁。大多數吻合口比較大但有時也可見到很小的吻合口，越過吻合口可見2個空腸開口，有時在一個空腸開口的遠側還會發現一個吻合口，即Braun吻合，如果内鏡通過Braun吻合口，有50%的可能性通過另一個腸襻回到胃内。

圖11 A.前壁吻合 B.後壁吻合，輸入輸出襻間Braun吻合

六、胰腺切除術

1.常規Whipple手術（胰十二指腸切除術）

圖12 經典Whipple術後，當内鏡到達胃體時，至少可見2個小腸開口，吻合口一側通往輸入襻，先連接膽管而後連接胰管，吻合口另一側通往輸出襻，約90%的輸入襻位于10點鐘方向。

2.保留幽門的Whipple術式

圖13 内鏡下可看到胃和幽門是正常的，通過幽門後立刻就能見到2個空腸腔，分别為輸入和輸出襻。

另外有些近年來流行的各種減肥手術，包括：空腸回腸旁路術、膽胰轉流和十二指腸移位、各種胃限制性手術等等，均由上述基本的吻合術變化而來，内鏡醫生應把握“手法輕柔、避免結襻、尋腔而進”的原則，必要時在X線監視下進行，避免穿孔的發生。

通過以上各種手術方式的複習，希望我們内鏡醫生能夠明确“路在何方”，安全的走出“迷宮”。

參考文獻

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