融媒體記者 秦苗

3月10日，由國家癌症中心中國醫學科學院腫瘤醫院放療科金晶教授、李晔雄教授牽頭、唐源教授為共同第一作者、中山大學腫瘤防治中心高遠紅教授、吉林省腫瘤醫院劉士新教授、貴州醫科大學附屬醫院/附屬腫瘤醫院腫瘤科王文玲教授、空軍軍醫大學西京醫院魏麗春教授、國家癌症中心中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科張海增教授和王錫山教授為共同通訊作者，聯合全國16家單位一起完成的局部晚期直腸癌術前短程放療序貫新輔助化療的III期臨床研究（STELLAR），在《臨床腫瘤學雜志》（Journal of Clinical Oncology）在線刊發。

衆所周知，短程放療（SCRT）一直是局部晚期直腸癌治療的選項之一，它具有治療效率高、節約醫療資源的優勢。新輔助化療較術後化療完成度高、患者耐受性好。将SCRT與新輔助化療聯合是局部晚期直腸癌治療策略優化的主力方向，成為直腸癌全新輔助治療（TNT）的重要組成部分。

研究分為兩組，确診中低位、核磁共振評估預後高風險（T3-T4和/或N ）、無遠轉的直腸腺癌患者随機進入TNT組或術前同步放化療（CRT）組。TNT組患者接受SCRT（25 Gy/5次/5天），序貫CAPOX方案化療4周期。而CRT組患者接受标準同步放化療（50 Gy/25次/5周，同步口服卡培他濱）。兩組患者均被建議在術前治療後6~8周接受手術。TNT組和CRT組術後分别接受2或6個周期的CAPOX方案輔助化療。研究的主要終點為3年無病生存率（DFS）。

2015年8月30日~2018年8月27日，共有599例患者同意進入研究并接受随機分組治療，最終有591例患者數據被納入分析，其中298例進入到TNT組，293例進入到CRT組。

TNT組和CRT組中，cT3者分别占81.8% vs. 84.2%，cT4者分别占15.9% vs. 12.8%，全組約85%的患者cN陽性。在術前治療階段，TNT和CRT組治療完成率和足量完成率分别為82.6%和95.2%（P <0.001）、74.8%和93.2%（P <0.001）。在接受手術的465例患者中，分别有16.6%和11.8%的患者達到pCR（P =0.134）；部分患者術前治療後持續腫瘤完全消退（cCR）而豁免手術，TNT組pCR 持續cCR的概率為21.5%，顯著高于CRT組的12.3%（P=0.002）。

全組中位随訪35.0個月，TNT與CRT組DFS的HR值為0.88，單側非劣效性P<0.001，證實了非劣效性的假設。TNT組3年DFS率和總生存（OS）率分别為64.5%和86.5%，CRT組為62.3%和75.1%。我們觀察到TNT組的OS率明顯高于CRT組（P =0.033），而兩組的無轉移生存（MFS）率和局部區域複發（LRR）率無顯著性差異。

圖：TNT組和CRT組DFS、OS、MFS及LRR情況

研究結果顯示，對于中低位局部晚期直腸癌患者，SCRT序貫化療可作為标準CRT的替代方案。（ClinicalTrails No.: NCT02533271）

李晔雄教授 國家癌症中心/中國醫學科學院腫瘤醫院放療科主任

金晶教授 國家癌症中心/中國醫學科學院腫瘤醫院放療科教授、 中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院，院長助理、放療科主任

唐源教授 國家癌症中心/中國醫學科學院腫瘤醫院放療科

請您分享一些貴中心在開展該臨床研究時有哪些寶貴經驗？

李晔雄教授：國家癌症中心/中國醫學科學院腫瘤醫院放射治療科在常見惡性腫瘤的放療方面，在這十幾年間，有計劃、有步驟開展了多項、多瘤種的重要系列臨床研究，包括結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤、乳腺癌、非小細胞肺癌、食管癌等，其結果發表在《Journal of Clinical Oncology》《 Lancet Oncology》，《JAMA Oncology》《Blood》等國際重要專業期刊，填補了多項國内空白，對國内、國際指南的制定和修改提供了參考。

特别是大分割照射應用于早期乳腺癌保乳術或改良根治術後和直腸癌術前同步化放療中取得了重要的成果，縮短了放療療程，或更好地和化療聯合應用，提高了治療效率。繼STELLAR研究後，探索胃腸道腫瘤治療優化的研究仍在持續開展和進行中。

您能給大家介紹一下貴中心直腸癌系列研究的過程嗎？

金晶教授：國家癌症中心/中國醫學科學院腫瘤醫院自2005年陸續開展了針對直腸癌同步放化療的系列前瞻性I-III期研究。初步的I/II期研究證實了中國直腸癌患者接受卡培他濱單藥或卡培他濱聯合奧沙利鉑雙藥同步放化療的安全性和有效性。

随後我們在2008年作為牽頭單位開展了全國多中心、III期臨床研究，比較直腸癌術後單藥卡培他濱同步放化療與卡培他濱聯合奧沙利鉑同步放化療的差異，證實了這兩種術後同步放化療方案在療效是一緻的，但是雙藥方案不良反應發生率顯著高于單藥，該研究成果已于2021年發表在JAMA雜志的子刊《JAMA Network Open》上。

随着術前放療成為局部晚期直腸癌的标準治療方案，我們把研究方向轉為術前放化療模式的優化。全球主流的術前放療模式有兩種：一種是常規分割劑量的長程同步放化療，另外一種是大分割劑量的短程放療。短程放療有療程短、節約成本的優勢，我們當時考慮到中國三甲醫院和腫瘤專科醫院放療設備數量不能以滿足直腸癌病人治療需求這個矛盾，所以在歐美國家短程放療研究證據的基礎上，設計了STELLAR研究，該研究主要證實了短程放療聯合化療不劣于同步放化療這樣一個假設，可以作為長程術前同步放化療的替代治療模式，節約了治療成本，能為更多的患者提供放療的需求，最終結果已于近期在JCO雜志在線發表。

請您分享一些STELLAR研究背後的故事？

金晶教授：STELLAR研究服務于中國患者，研究招募從2015年開始，到2018年曆時3年，由中國16家三甲醫院參與，患者來自全國11個省份及直轄市，具有廣泛的代表性。我們初始預計這項研究要5年才能完成入組，但在多家單位的通力合作下，提前一年半完成了近600例病人的招募，在此也非常感謝一起合作的各家腫瘤治療中心，他們分别是中國醫學科學院腫瘤醫院、中山大學腫瘤防治中心、吉林省腫瘤醫院、吉林大學附屬第一醫院、貴州醫科大學附屬腫瘤醫院、西京醫院、北京大學腫瘤醫院、華西醫院、中國科學院大學附屬腫瘤醫院(浙江省腫瘤醫院)、北京醫院、河北省第四醫院、吉林大學中日聯誼醫院、中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)、四川省腫瘤醫院、湖南省腫瘤醫院、青海紅十字會醫院。

局部晚期直腸癌的治療涉及每個腫瘤治療中心的多學科合作，主要包括影像科、腔鏡科、放療科、腫瘤外科、腫瘤内科等。STELLAR研究的進行促進了多學科的合作，具體舉例來說，每例患者都需要經曆MR和腸鏡的精準分期以及治療後療效評估，需要評估放化療毒副反應和耐受性，需要評估手術可切除性和肛門功能保留概率等，正是多學科有效合作才保證了每例患者的順利治療。

另外，研究對患者的每個環節都進成質控，力求每項治療環節的标準化和研究的質量。在此，非常感謝各家中心多學科專家的努力，以及為此付諸心血的研究生和進修醫生。

請詳細解讀一下STELLAR研究結果？

唐源教授：STELLAR研究是中國學者開展的高質量研究，中期結果早在2016年美國放射腫瘤學年會（ASTRO）上受邀發言，并被評為年度最佳研究，初步證實了短程放療（SCRT）續貫化療模式（4周期CAPOX方案）在中國直腸癌患者上的安全性和有效性。華盛頓大學附屬醫院著名消化道腫瘤專家Smith Apisarnthanarax在《 Curr Colorectal Cancer Rep 》上撰寫綜述将此研究與歐洲的RAPIDO研究列為該領域兩項高水平在研項目。在2021年ASCO年會，該研究結果被選為Poster Discussion Session展示，引起了廣泛關注。

STELLAR研究揭曉，針對高分辨率MR診斷的中低位局部晚期直腸癌患者，SCRT續貫化療模式其3年無病生存率（DFS）不劣于标準的長程同步放化療，治療強度可耐受，未對手術産生意外影響，另外，病理完全緩解與臨床完全緩解率高于術前标準長程同步放化療，可作為局部晚期直腸癌标準術前同步放化療的替代治療方案。

STELLAR研究結果對改變臨床實踐會帶來哪些影響？

唐源教授：STELLAR研究除了證實了我們的假設以外，也提示了對于加速器資源比較稀缺的腫瘤中心，可以通過短程放療聯合化療模式，使緊張放療資源得到一定的緩解。該研究對中國及許多國家有特定的現實意義，目前我國在醫療資源上，每百萬人口放療設備（加速器 钴60）僅1.5台，低于WHO要求的2~4台，更遠遠低于發達國家和地區每百萬人6~12台的水平。而我國有放療需求的直腸癌患者逐年升高，更加劇了醫療資源的緊張。

STELLAR研究證實了短程放療續貫化療模式的價值，可将放療次數由25次降到5次，大大節約放療資源使用，更多的患者可以得到必要的放療而提高療效。從衛生經濟學的角度，也大大降低每例患者的腫瘤治療費用與時間，減輕患者醫療負擔與治療相關的生活與交通負擔。