急診心電圖的快速解讀對危重患者的病情判斷和及時處理十分重要，特别是對嚴重心律失常和急性冠脈綜合征的心電圖解讀。

急診心電圖的快速解讀包括：

（1）心律失常的心電圖解讀：

①快速性心律失常：快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常；

②緩慢性心律失常：病态窦房結綜合征、房室傳導阻滞、心室停搏及室性自主心律。

（2）心肌缺血及心肌梗死心電圖解讀；

（3）電解質紊亂的心電圖解讀：低鉀血症和高鉀血症；

（4）其他心電圖的判讀：急性心包炎、肺栓塞、急性腦卒中等。

一、急診心律失常的分類

（一）快速性心律失常

1.快速性室上性心律失常

狹義室上性心動過速又稱陣發性室上性心動過速，包括陣發性房性心動過速、陣發性房室折返性心動過速（預激）和陣發性房室結折返性心動過速。

廣義室上性心動過速包括陣發性室上性心動過速、窦性心動過速、心房顫動和心房撲動

2.快速性室性心律失常：包括室性心動過速、心室撲動和心室顫動

（二）緩慢性心律失常

病态窦房結綜合征是臨床上最常見的緩慢性心律失常，心電圖表現為窦性心動過緩、窦性停搏、窦房阻滞、以及各種類型的緩慢性心律失常。

房室傳導阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。此外，還有心髒驟停和室性自主心律。

二、快速性室上性心律失常的心電圖解讀

（一）節律規整的快速性室上性心律失常：窦性心動過速、陣發性室上性心動過速、心房撲動（傳導比例恒定）。

1．陣發性室上性心動過速

（1）陣發性房性心動過速：

①多見于老年人；

②多有器質性心髒病，如肺心病、冠心病；

③異位起源點位于心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為單形性房速和多形性房速；

④房速的頻率150bpm～250bpm；

⑤ 刺激迷走神經不能終止；

⑥當出現血流動力學障礙時提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發作時室率＞200bpm；老年患者或有心腦血管器質性疾病者。

（2）陣發性房室折返性心動過速（預激）：

①多見于無器質性心髒病的中青年；

②心電圖特點是：突發突止，QRS波群形态正常（隐匿型預激）或寬大畸形（顯性預激或合并有束支阻滞）；心率範圍多在150bpm～250bpm；

③刺激迷走神經常可終止。

④當出現血流動力學障礙時提示危重，此外發作時室率＞200bpm時也提示危重（圖1）。

圖1陣發性房室折返性心動過速（隐匿型預激）的心電圖表現。左圖：正常的窦性心律心電圖；右圖：規則的窄QRS波群心動過速，同導聯的QRS-T波相減不為零。

（3）陣發性房室結折返性心動過速：

①多見于無器質性心髒病的中青年；②心電圖特點是：突發突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率範圍多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神經刺激常可終止心動過速；④當出現血流動力學障礙時提示危重（圖2）。

圖1陣發性房室結折返性心動過速的心電圖表現。左圖：正常的窦性心律心電圖；右圖：規則的窄QRS波群心動過速，同導聯的QRS-T波相減為零。

2.心房撲動

心房撲動：

①多見于器質性心髒病；

②異位起搏點位于心房；

③心電圖特點是：P波消失，出現F波，頻率250bpm～350bpm；QRS波群形态和時限正常，可呈恒定或不恒定比例房室傳導；如為恒定比例傳導時，節律規整；

④房撲呈1:1房室傳導和合并三度房室阻滞時危險性高，需緊急處理（圖3）。

圖3 心房撲動2:1下傳時的心電圖表現，節律規整，符合Bix法則。

（二）節律不規整的快速性室上性心律失常：

心房顫動、多源性房性心動過速、心房撲動（傳導比例不恒定）。

1.心房顫動

心房顫動：

①陣發性房顫可無明顯器質性心髒病，而持久性房顫多有器質性心髒病或甲亢；

②異位起搏點位于肺靜脈、左右心房；

③心電圖特點是：P波消失，出現f波，頻率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR間期絕對不規則；

④房顫合并預激時危險性高，需緊急處理；⑤房顫合并高度或完全性房室阻滞時，也需急診處理（圖4）。

圖4 快速心房顫動的心電圖表現，并伴有室内差異性傳導。

2. 多源性房性心動過速

多源性房性心動過速：心房内有多個異位起源點，至少存在兩種或兩種以上形态的P’波，RR間期不等，呈多形性房速。其與心房顫動的主要鑒别點是可見到明顯的P’波（圖5）。

圖5 多源性房性心動過速的心電圖表現，可見兩種以上的P’波，RR間期不等。

三、快速性室性心律失常的心電圖解讀

1. 室性心動過速

室性心動過速：

①常見于各種器質性心髒病，最常見于冠心病，但特發性室速主要見于無器質性心髒病者；

②心電圖特點是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群寬大畸形，時限≥0.12s，持續性單形性室速時RR間期幾乎是規則的，而持續性多形性室速RR間期可相差較大，頻率範圍多在100bpm～250bpm；P波與QRS波群之間的關系有房室分離、心室奪獲、室性融合波；

③持續性室速為急診心律失常，持續時間≥30s，可引起血流動力學的惡化、蛻變為心室撲動或心室顫動，若不及時終止可引起猝死（圖6、圖7、圖8、圖9）。

圖6 寬QRS波群心動過速，可見心室奪獲（箭頭）。

圖7 寬QRS波群心動過速，可見P波（箭頭），呈室房分離現象。

圖8 寬QRS波群心動過速，V1導聯在窦性心律時為完全性右束支傳導阻滞，當心動過速發作時，QRS波群呈兔耳征表現，可診斷室性心動過速。

圖9 寬QRS波群心動過速，V1～V6導聯QRS波群的主波均向下（或均向上）呈同向性，可診斷室性心動過速。

2.心室撲動和心室顫動

心室撲動和心室顫動：

①為最危重的心律失常，室撲發生後很快轉為室顫。室顫是心髒性猝死的主要原因；

②室撲的心電圖特點是，連續、勻齊的波動，波形類似房撲的F波，無法分辨QRS波群及ST段和T波，頻率＞200bpm；

③室顫的心電圖特點是，連續、不規則且振幅較小的波動，QRS波群和T波完全消失，細顫的波幅＜0.5mV，頻率250bpm～500bpm（圖10）。

圖10 心室顫動的心電圖表現呈細顫，粗顫和細顫的區别在于顫動波是否＞0.5mV。

四、過緩性心律失常的心電圖解讀

1．病态窦房結綜合征：

① 多見于老年人，多考慮冠心病、心髒傳導系統的退形性纖維化；

② 年輕人多考慮炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；

③ 心電圖特點有持續性窦性心動過緩、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、規則或不規則的快速性心律失常與緩慢心室率相交替。

三度房室傳導阻滞合并多形性室性心動過速的心電圖表現。P波和QRS波群無固定關系，房率＞室率，呈室性逸搏。寬QRS波群呈多種形态。

2．房室傳導阻滞：

①常見于各種心肌炎、傳導系統的纖維化如Lev病、冠心病、心肌病、電解質紊亂等；

②高度房室阻滞，心房率≤135bpm時，有2次或2次以上連續的房性激動不能下傳，且交界性或室性逸搏心律＜45bpm；

③完全性房室阻滞時，交界性逸搏心律時，QRS波群不寬，頻率40bpm～60bpm；室性逸搏心律時，QRS波群寬大畸形，頻率25bpm～40bpm。

3. 心髒驟停：

包括室顫、無脈搏電活動及心室停搏。無脈搏電活動包括心電機械分離、室性逸搏、除顫後室性自主心律。其中，心室停搏、心電機械分離是死亡的象征。

五、急性冠脈綜合征的心電圖解讀

1.急性ST段擡高型心肌梗死（STEMI）的心電圖表現：

相鄰導聯的ST段弓背向上型擡高（>1 mm）或新出現左束支傳導阻滞；

2.急性非ST段擡高型心肌梗死（NSTEMI）的心電圖表現：

廣泛導聯的T波倒置和ST段壓低，aVR導聯的ST段擡高；急性心包炎的心電圖表現為廣泛導聯的凹陷性ST段擡高，而aVR導聯的ST段壓低，其與急性非ST段擡高型心肌梗死的心電圖表現正好相反。

3.有5％急性心肌梗死患者其心電圖完全正常。

六、電解質紊亂的心電圖解讀

1.低鉀血症的心電圖表現：

①U波增高，可高達0.1mV以上;

②T波振幅降低，平坦或倒置;

③ST段下移達0.05mV以上;

④可出現各種心律失常：窦性心動過速，室性早搏，陣發性心動過速。

2. 高鉀血症的心電圖表現：

①血鉀濃度超過5.5mmol/L時，可出現T波高聳；

②血鉀濃度超過7.0mmol/L時，P波振幅降低，PR間期延長；

③血鉀濃度超過8.0mmol/L時，可出現PR間期延長，QRS波群增寬，ST段下移或QRS波群呈QS型酷似心肌梗死心電圖。此時P波消失，形成窦室傳導或交界性心律。

高鉀血症時的窦室傳導特征：（1）P波消失；（2）QRS波群增寬；（3）T波高尖；（4）QRS-T序列。

來源：

朱曉曉心電資訊