關于保險理賠，每一個已經配置了保險或是打算購買保險的人，首先要做的是改變之前的固有認識，即認為理賠隻是保險公司的事，不需要自己操心。

從本刊以往的文章中可以看到，一份保單最終能不能完成理賠，和這張保單上的投保人、被保險人、受益人都息息相關。投保人是否認真閱讀了保險條款、是否如實告知了健康狀況、是否及時報案，這些環節都會影響到保險的理賠。

理賠方式

在正式了解保險理賠的流程之前，我們先對保險的理賠方式作一簡單介紹。了解保險理賠的方式，能幫助大家更好地理解保險理賠流程。

常規而言，保險的理賠方式分為給付和賠償兩種。對于保單受益人而言，這兩種方式的最終結果都是一樣的，即獲得一筆現金，但其不同之處在于保險公司所依據的是什麼标準、支付多少錢。

給付指的是按照合同約定，對符合理賠條件的，按保單載明的保險金額足額給付。這種理賠方式多适用于以人的生命或身體健康作為标的的保險産品。例如重疾險、意外險，當被保險人發生保險責任事故，無論實際造成多大損失，保險公司隻按照合同約定的金額一次性将現金付給客戶。

若在多家保險公司投保了多種同類型的産品，在符合理賠條件的情況下，獲賠的保險金可以累加。例如，同時在A和 B兩家保險公司購買了重疾險，被保險人一旦罹患兩份合同中都約定的重大疾病，可同時向兩家保險公司申請理賠，這兩家承保公司都要履行其保險責任。

賠償就不一樣了，它是以補償被保險人的經濟損失為限的，也是大家更常說的報銷。不管是在一家還是多家保險公司投保，補償金額都不能超過實際的經濟損失。

這種理賠方式最常見于醫療險，理賠申請人需要提供相關的付款憑證或發票給保險公司，來認定事故所造成的損失。

保險公司在計算賠償金額時，要扣除已經在社會醫療保險或是其他保險公司已經報銷的費用，被保險人最終獲得的賠償金額通常不會高于醫療總費用。

理賠流程

第一步：報案

每家保險公司都設有專門的報案受理部門，大家可以通過客服熱線、官方網站、微信公衆号、郵件、傳真、前往營業網點等方式進行報案。

如果事故發生，報案人一般不僅限于保單涉及的投保人、被保險人或受益人，出險人的所有親戚、朋友，以及保單代理人都可以向保險公司報案。

在向保險公司報案時，通常會被要求提供如下信息：被保險人姓名、身份證号碼、電話号碼、與事故者關系和事故發生的時間、地點、事故原因及就診醫院、被保險人現狀、報案人聯系方式等。

在事故發生後，若報案人不是投保人本人，可能會對所需的報案内容了解不全面。所以，每家保險公司都對報案時限作出了規定，通常是自保險事故發生之日起3天以内，留給報案人一定的時間去了解報案所需内容。

不過，有的保險公司也會在個别事故類型上作出更細緻的報案時限要求。

要提醒大家的是，保單是有法定索賠期的，如果超過了限期沒報案，就等于放棄了索賠的權利。《中華人民共和國保險法》第二十六條規定，人壽保險以外的其他保險請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為2年；人壽保險請求給付保險金的訴訟時效期間為5年。

第二步：初審、準備材料

報案之後，保險公司會指派理賠專員提供服務，主要工作就是指導、幫助申請人收集、填寫理賠所需的材料。由于保險公司的不同，申請理賠的保險種類不同，提交的材料會有所差異，但基本材料清單如下：

理賠專員會對申請人提供的材料進行一個初步篩查，将不符合理賠要求的材料或申請剔除，例如等待期出險、保單失效、不在保障範圍内等。當所需材料符合要求之後，理賠申請就會轉交到理賠審核員手中。

第三步：理賠審核

保單能不能獲得理賠，都會寫在保險合同中。合同裡條款裡的“保險責任”部分，寫的就是保險可以理賠的範圍，而“責任免除”條款明确的就是保單不能理賠的範圍。理賠審核員拿到符合要求的理賠申請後，就需要仔細核對申請材料是否與保險的承保範圍對應。

如發現問題，他們會再深入調查，例如要求申請人補交材料，或是邀請第三方進行核查等。在這個環節，保險公司會對有疑問的申請進行深入調查，以避免騙保事件的發生。

對于索賠資料齊全、事故責任明确且無問題的案件，保險公司通常在案件受理後的3～5個工作日内結案；對于資料齊全但需要了解核實的案件，通常會在30天内結案。

第四步：理賠

随着科技和網絡支付的發展，現在的理賠效率也越來越高。對于确認賠付的小額理賠案件，通常3天内完成支付，有時候也能當天到賬；而大額案件，通常是在确認理賠後的10天内完成支付。

常見錯誤

很多人覺得保險是騙人的，大多是因為他們有過被拒賠的經曆，而被拒賠的原因往往都是沒有認真閱讀保險條款，沒有針對不明白的保險條款向保險公司詢問，導緻自己錯誤地理解了所購買的保險産品承保範圍。

比如，中暑和花粉過敏不在意外險的保障範圍中。很多人會覺得中暑和過敏是突發的，且不是自己故意為之的，所以是意外。但是保險裡面對意外的定義是“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”，而中暑和過敏其實是因為身體疾病所導緻的，所以不被認作意外。但如果因為中暑或過敏進行了治療，那麼醫療費用可通過醫療險申請報銷。

又如，有的投保人認為購買了百萬醫療險後，所有的醫療費用都可以報銷，其實不然。市場上大多數的百萬醫療險能報銷的範圍是二級以上公立醫院，且通常不包括醫院裡的VIP部、特需部等。

如果被保險人選擇了去民營醫院或者公立醫院的VIP部門進行治療，那就不在百萬醫療險的承保範圍内，不能申請賠償。

根據今年年初公布的2021年理賠報告，40餘家人壽保險公司的平均獲賠率高于98％，小額理賠的獲賠率超過99％。所以，隻要買對保險，及時報案，其實理賠也不是一件難事。

本文源自理财周刊