“4.15”建築施工事故調查報告

2018年4月15日，山東水利職業學院實訓樓項目施工工地内，一輛翻鬥三輪車在裝運大理石闆的過程中發生傾倒，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約90萬元。

事故發生後，依據《安全生産法》、《生産安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493号）和《山東省生産安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236号）等法規規章規定的有關規定，經區政府同意，随即成立了由區安監局、公安分局、住建局、人社局、工會組成的“4.15”建築施工事故調查組 （以下簡稱事故調查組），并邀請區檢察院派員參加，聘請專家組成專家組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防範措施建議。現将有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位

1.山東水利職業學院，由山東省水利廳舉辦的事業單位，開辦資金10070萬元，地址：日照市學苑路677号，是山東水利職業學院實訓樓項目的建設單位。

2.山東藍帥景觀裝飾工程有限公司，法定代表人武德樂，成立于2002年7月22日，注冊資本1510萬元，地址：山東省日照市海曲東路北水晶花園038号樓3樓。經營範圍：室内外裝飾工程、景觀工程、玻璃幕牆安裝工程、鋼結構安裝工程的設計、施工（憑有效資質證經營）；雕塑工程、園林綠化工程、市政工程、外牆外保溫工程施工（憑有效資質證經營）；花卉苗木培植、銷售；家居設計；鋼結構制品、不鏽鋼制品、鋁制品、鋁合金門窗、塑鋼門窗制作、安裝；設備（特種設備除外）安裝；五金、建材（不含危險化學品）、家居、木制品銷售。山東藍帥景觀裝飾工程有限公司企業資質為建築裝飾裝修工程專業承包壹級，建築幕牆工程專業承包壹級，防水防腐保溫工程專業承包貳級，該公司為山東水利職業學院實訓樓大理石地面裝飾工程的承包單位。

3.日照鑫宏建設有限公司，法定代表人梁啟全，成立于2006年5月25日，注冊資本600萬元，地址：日照市海曲東路123#。經營範圍：土木建築工程、室内外裝飾工程、管道設備安裝工程、消防設施安裝工程施工；建築機械（起重設備除外）維修、租賃；建材（危險化學品除外）銷售。該公司為山東水利職業學院實訓樓建設工程電氣安裝的施工單位。

4.山東博仲項目管理有限公司，法定代表人孫廣玉，成立于1998年8月10日，注冊資本1000萬元，地址：曲阜市舞雩台路12-1号。經營範圍：工業與民用建築工程、裝飾裝修工程、設備安裝工程、市政工程監理；建築工程技術咨詢服務；項目管理、造價咨詢服務（憑資質證書經營）；仿古建築工程、園林建築及古建築修繕工程、文物修繕工程、城市園林綠化工程的施工。山東博仲項目管理有限公司有房屋建築工程監理甲級，水利水電工程監理甲級，公路工程監理甲級，市政公用工程監理甲級，機電安裝工程監理甲級。該公司為山東水利職業學院實訓樓項目的監理單位。

（二）工程基本情況

山東藍帥景觀裝飾工程有限公司承攬山東水利職業學院實訓樓大理石地面裝飾工程項目：實訓樓中心建築面積36739.76平方米，地面大理石工程10000多平方米，實訓樓中心地上5層，建築高度為22.5米，本工程結構類型為鋼筋混凝土框架結構，基礎形式為柱下獨立基礎。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

2018年4月15日，鄭加紅在山東水利職業學院實訓樓項目工地内從事樓内電線線路安裝工作，金寶國在實訓樓4樓指揮吊運大理石闆，下午2時40分許，鄭加紅來到4樓吊裝大理石闆的作業平台處同金寶國交談，吊車突然起吊，帶動滿載大理石闆的三輪車向作業平台的一側傾倒，将鄭加紅和金寶國擠壓在腳手架搭建的吊裝平台的護欄上。

（二）事故救援及善後情況

事故發生後，現場人員組織施救并撥打了急救電話，救援人員迅速趕往事故現場，将鄭加紅和金寶國送往日照市人民醫院進行救治，鄭加紅經搶救無效後死亡，金寶國住院治療。

後來經過多方協商，與死者鄭加紅的家屬協商簽訂了賠償協議，賠償款現已支付到位。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

信号工在無證上崗且未确認吊索是否脫鈎具備起升條件的情況下，違章指揮起重司機起吊，導緻吊索拉動大理石垛失穩，造成滿載大理石闆的三輪車傾倒擠壓傷亡人員。

（二）間接原因

1.山東水利職業學院監督不力

山東水利職業學院作為實訓樓項目的建設單位，山東水利職業學院基建辦公室監督不力，未嚴格落實對進場施工單位和進場施工人員的監督。

2.山東藍帥景觀裝飾工程有限公司安全生産主體責任落實不到位

山東藍帥景觀裝飾工程有限公司作為山東水利職業學院實訓樓大理石地面裝飾工程的承包單位，對該施工項目安全生産負總責。該公司未對從業人員進行安全生産教育和培訓；未保證特種作業人員持證上崗；未建立健全生産安全事故隐患排查治理制度；未教育和督促從業人員嚴格執行安全生産規章制度和安全操作規程；未給從業人員繳納工傷保險費用。

3.日照鑫宏建設有限公司安全監管不到位

日照鑫宏建設有限公司作為山東水利職業學院實訓樓施工工程電氣安裝分項的工程的施工單位，未落實對施工人員的安全監管，未及時阻止本單位施工人員進入吊裝作業施工現場。

4.山東博仲項目管理有限公司監理職責不到位

山東博仲項目管理有限公司作為山東水利職業學院實訓樓項目的監理公司，履行監理職責不到位。未貫徹執行文明施工、安全施工有關規定和制度；未檢查特種作業人員持證上崗情況；未對施工單位的安全生産教育和培訓進行有效的監督；未及時發現、整改和報告生産安全事故隐患。

5.宋祥欣安全管理不到位

宋祥欣作為山東藍帥景觀裝飾工程有限公司在山東水利職業學院實訓樓項目的項目經理，安全管理不到位，未對進場施工人員進行安全生産教育和培訓；未對施工人員進行安全技術交底；未檢查施工人員的作業許可證；未有效檢查安全生産工作，及時消除生産安全事故隐患；未組織并參與應急救援演練；未及時發現制止和糾正違章指揮、違反操作規程的行為。

6.史建美履行安全員職責不到位

史建美作為山東藍帥景觀裝飾工程有限公司的安全員，未有效檢查安全生産狀況，及時排查生産安全事故隐患；未及時制止和糾正違章指揮、違反操作規程的行為。

7.金寶國無證上崗作業

金寶國作為山東水利職業學院實訓樓項目的吊車指揮人員，未持有效證件上崗作業，違章指揮、違反安全技術規範和安全操作規程。

8.鄭加紅安全意識薄弱

鄭加紅作為日照鑫宏建設有限公司在山東水利職業學院實訓樓項目的勞務人員，安全意識薄弱，違章進入吊裝作業現場。

（三）事故性質

經調查認定，“4.15”建築施工事故是一起一般生産安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議移交司法機關處理

宋祥欣（身份證号：372802196807174714），為山東藍帥景觀裝飾工程有限公司在山東水利職業學院職業實訓樓項目的項目經理，安全管理不到位，未對進場施工人員進行安全生産教育和培訓；未對施工人員進行安全技術交底；未檢查施工人員的作業許可證；未有效檢查安全生産工作，及時消除生産安全事故隐患；未組織并參與應急救援演練；未制止和糾正違章指揮、違反操作規程的行為，對該事故發生負有責任。涉嫌犯罪，建議依法移交司法機關處理。

（二）對有關責任人員的處理建議

1.史建美（身份證号：371327198103175442），為山東藍帥景觀裝飾工程有限公司的安全員，未有效檢查安全生産狀況，及時排查生産安全事故隐患；未及時制止和糾正違章指揮、違反操作規程的行為，對該事故發生負有責任。責成山東藍帥景觀裝飾工程有限公司對其作出内部處理。

2.金寶國（身份證号：371102198908254131），為山東水利職業學院實訓樓項目的吊車指揮人員，未持有效證件上崗作業，違章指揮、違反安全技術規範和安全操作規程，對事故的發生負有責任，建議山東藍帥景觀裝飾工程有限公司解除與其的勞動關系。

3.鄭加紅（身份證号：372802195606165032），作為日照鑫宏建設有限公司在山東水利職業學院實訓樓項目的勞務人員，安全意識薄弱，違章進入吊裝作業現場，對事故的發生負有責任，鑒于其本人在事故中死亡，免予追究責任。

（三）對有關責任單位處理建議

1.山東水利職業學院作為實訓樓項目的建設單位，山東水利職業學院基建辦公室監督不力，未嚴格落實對進場施工單位和進場施工人員的監督。建議山東水利職業學院加強對基建辦公室的管理，落實對學院建設項目的監督，并将落實整改情況報送“4.15”建築施工事故調查組。

2.山東藍帥景觀裝飾工程有限公司作為山東水利職業學院實訓樓項目的施工單位，對該施工項目安全生産負總責。該公司未對從業人員進行安全生産教育和培訓；未保證特種作業人員持證上崗；未建立健全生産安全事故隐患排查治理制度；未教育和督促從業人員嚴格執行安全生産規章制度和安全操作規程；未給從業人員繳納工傷保險費用；吊裝作業的過程中未對周邊進行隔離。建議東港區安監局依據《中華人民共和國安全生産法》依法對山東藍帥景觀裝飾工程有限公司作出處罰，對主要負責人武德樂處上一年年收入百分之三十的罰款。

3.日照鑫宏建設有限公司作為山東水利職業學院實訓樓施工工程電氣安裝分項的工程的施工單位，未落實對施工人員的安全監管，未及時阻止本單位施工人員進入吊裝作業施工現場。對該事故的發生負有責任，建議該公司加強内部管理，落實安全生産主體責任，并将整改落實情況報至“4.15”建築施工事故調查組。

4.山東博仲項目管理有限公司作為山東水利職業學院實訓樓項目的監理公司，履行監理職責不到位。未貫徹執行文明施工、安全施工有關規定和制度；未檢查特種作業人員持證上崗情況；未對施工單位的安全生産教育和培訓進行有效的監督；未及時發現、整改和報告生産安全事故隐患。對該事故的發生負有責任。建議東港區安監局依據《中華人民共和國安全生産法》依法對山東博仲項目管理有限公司作出處罰，對總監代表郭志強處上一年年收入百分之三十的罰款。

五、事故教訓及應采取的措施

為吸取事故教訓，認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，進一步做好今後的安全生産工作，确保生産安全，特提出如下防範措施和建議：

1.山東藍帥景觀裝飾工程有限公司、日照鑫宏建設有限公司應深刻吸取事故教訓，認真剖析事故發生原因，作出深刻檢讨。認真落實安全生産的主體責任，切實做到對從業人員的教育和培訓，保證從業人員持證上崗，督促從業人員嚴格執行安全操作規程和規章制度，制定完善的隐患排查方案，杜絕類似事故再次發生。

2.山東博仲項目管理有限公司應舉一反三，切實落實監理職責，依照法律、法規和工程建設強制性标準對工程項目實施監理，加強對施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案進行審查。

3.山東水利職業學院基建辦公室應吸取事故教訓，加強對學院施工建設的管理，落實對進場施工單位和施工人員的監督，杜絕防範此類事故的再次發生。

4.各鎮（街道）、各部門和單位要深刻吸取事故教訓，痛定思痛，舉一反三，充分認識當前安全生産的嚴峻形勢，充分認識加強安全生産工作的極端重要性和現實緊迫性，堅守“發展決不能以犧牲生命為代價”這條紅線，把安全生産責任落實到崗位、落實到人頭，将安全發展的理念貫穿到經濟社會發展和企業及各類生産經營單位生産建設經營全過程，正确處理安全與生産、安全與發展、安全與效益的關系，始終把安全生産放在首位，切實加強領導，建立健全安全生産責任體系，全面落實責任，層層狠抓落實，深入、持久、徹底地排查治理安全隐患，嚴格落實各項防範措施，嚴密防範各類事故的發生。

“4.15”建築施工事故調查組

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