泰康人壽的重大疾病險怎麼樣?河南日報客戶端記者 湯傳稷近日，本報接到民權縣城關鎮居民王先生的投訴信，反映了他投保重大疾病保險，但在身患重病、動了大手術後，保險公司卻拒絕理賠的遭遇，我來為大家科普一下關于泰康人壽的重大疾病險怎麼樣?以下内容希望對你有幫助!

泰康人壽的重大疾病險怎麼樣

河南日報客戶端記者 湯傳稷

近日，本報接到民權縣城關鎮居民王先生的投訴信，反映了他投保重大疾病保險，但在身患重病、動了大手術後，保險公司卻拒絕理賠的遭遇。

2016年1月，由業務員江某某介紹，王先生參加了泰康人壽保險公司的“康逸人生”保險産品，每年繳納保費4230元。當時，業務員說：“參加康逸人生重大疾病保險，凡是重大疾病都可享受理賠。”大概一個多月後，業務員把保險合同送到了王先生家，并說：“存放好合同，這是你以後理賠的依據。”

2018年11月，王先生在民權縣人民醫院普外三科被确診為克隆病。手術過程中發現腸梗阻極為嚴重，民權縣人民醫院在束手無策的情況下，緊急轉診至河南省人民醫院進行危急搶救。經過32天的救治，王先生安全脫險。其間，16天腸道不通氣不排大便，26天滴水不進。這一個多月下來，王先生共支出醫療費45325.55元。

今年1月2日，王先生的妻子把相關材料遞交泰康人壽保險公司民權分公司。3日，該公司工作人員電話通知說：經公司領導研究決定，王先生的病不符合保險合同條款規定，不予賠償。1月4日下午，王先生的妻子再次到泰康人壽保險公司民權分公司申請理賠事宜，接待人員辯稱：按照合同條款對嚴重克隆病的定義，須已造成瘘管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔，現在你丈夫并未造成瘘管形成，隻有腸梗阻，不符合條款規定，所以不予理賠。王先生的妻子緊扣丈夫診斷為克隆病且伴有嚴重腸梗阻這一事實，後經反複協商，泰康人壽保險公司民權分公司才同意向上級提交申請理賠。1月底，泰康人壽保險公司民權分公司工作人員再次通知說：“我這兒有泰康人壽保險河南省分公司回複你的不予理賠的函，方便時請領走。”

5月6日，記者赴民權縣就此事進行調查采訪。

大病新愈的王先生看上去仍比較憔悴、虛弱。他拿出了投保合同和在醫院治療的資料，與信上反映内容基本吻合。

記者随後到泰康人壽保險公司民權分公司采訪。該分公司負責人當着記者的面撥通了專門負責處理此事的商丘市分公司馮經理的電話，并将電話調整為免提的模式。馮經理在電話中解釋說，這件事已經上報了省公司，省公司認為不符合理賠條款的規定。保險公司是依據投保人提供的醫院診斷證明和病曆資料來認定的，但是醫生并沒有作出明确診斷，所以保險公司就不能認定和理賠。考慮到投保人的實際情況，公司同意退還他的保費。

對此，王先生表示不能接受。他說：“我投的是保險，目的是在患了重大疾病後能得到保險理賠保障。現在，保險公司隻是同意退還保費，這在道理上講不通。”該保險合同條款9.42解釋說：“嚴重克隆病，指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克隆病理組織學變化，須有病理學檢查結果證實，且已造成瘘管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。”對照保險合同條款9.42規定，王先生認為他的病符合嚴重克隆病條款規定。

記者注意到，關于重大疾病定義，該格式合同中有這樣一段文字表述：“本附加合同所定義的重大疾病共有42種，其中第1至25種重大疾病為中國保險行業協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱‘規範’）規定的疾病，且疾病名稱和疾病定義與‘規範’一緻，第26至42種重大疾病為‘規範’規定範圍之外的疾病。”而王先生所依據的關于克隆病的條款，列在第42種，屬于“規範”規定範圍之外的疾病。顯然，該項條款屬于泰康人壽保險公司自行制定的。

王先生很不理解，自己已經形成嚴重腸梗阻，若不是省人民醫院搶救及時，後果不可想象。住院32天，動了大手術，花去4萬多元治療費，結果在保險公司那裡還不算“重大疾病”，天下哪有這樣的道理？參加保險買的是一種保障、一種信任，而泰康人壽保險公司不履行保險合同責任，不能不讓客戶産生疑問。