郝萬山講傷寒論第42講文字版-tft每日頭條

第23講　表裡先後治則、虛煩證

郝萬山講傷寒論第42講文字版（郝萬山講傷寒論文字版）1

大家好，我們上課。

我們上一節課的最後談到了辯證的概念，那麼談到了辯證的治療原則，也談到了“病有寒熱”的真假。那麼今天呢，我們接着往下談，就是對一些病症來說，它有表證和裡證，表、裡、先、後，把握什麼樣的原則什麼樣的方法來處理，這是我們下面要講的，就是表、裡、先、後、緩、急的治療方法。第一種情況是表症兼裡時，那麼表症兼裡時，在一般情況下，應當先解表後攻裡。這是我們在前面已經強調過的。為什麼要這樣做呢，因為表症兼裡時，如果你去先攻裡的話，那麼人體的正氣趨向于體内，那麼邪氣呢，雖然在裡的濕邪雖然有可能被驅除出去體外，但在表的這種表邪随後乘機内陷，就使病情複雜化。如果是先解表後攻裡的話，把表邪解除了，在解表的過程中，在裡的濕邪它會原地不動，你不能說在解表的過程中，裡邪往外走，這不可能的，在裡的濕邪，它是原地不動的，在把表邪解除的時候，你再去攻裡的時候，就沒有後顧之憂，一攻裡，這個病症就全好了，對在表症兼裡時，在原則上是應該先解表後攻裡。當然後世醫家，也有表裡同治的這些方子，那是後世的發展，解表和攻裡同用的那是後世的做法，但《傷寒論》中，表症和裡症是分開的。隻有在特别特殊的情況下，表裡同病，裡症重而且是比較急的時候，這就本着“急則先治，緩則後治”的原則，可以考慮先攻裡，但是有一個先決條件：裡證重而且比較急，表證較輕。這個時候可以考慮先攻裡，這就是急者先治的原則。但這種情況在《傷寒論》裡是比較少見的，那麼這個原則叫什麼呢，叫“濕人傷寒發其汗”。

我們前面在學“桃核承氣湯”适應症的時候原文不是說嗎，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌結者，乃可攻之，必桃核承氣湯也”。我們上次課學的，大家還記不記得，那就是表症兼裡時，應當先解表後攻裡，那就是“濕人傷寒發其汗”的原則，有沒有這樣的例子呢？我們先翻到講義的第六十九頁，看一百二十四條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之”這一條，就是裡有虛血的重症，瘀熱互結，病情比較急比較重，所以雖然有表證仍在”，他也沒有在意，先用抵當湯來治療，所以這個就是後世醫家所認為的，隻有這一條，可以是一個表裡同病，裡證重而且急，先用抵當湯來破血逐瘀。由于表證比較輕，所以以後再來考慮表證，隻有這一條，以後諸家認為是先攻裡的一個例子，當然也有的諸家認為現在脈微而沉，脈已經沉了，表證也就不存在了。所以後種情況在《傷寒論》中是比較少見的，第二種情況是表證兼裡虛，要先搏裡後解表，因為中藥發汗，是通過人體的正氣才能夠運藥，才能夠驅邪外出，所以如果裡氣虛的情況下，它不能夠運藥，它不能夠振奮力量，在藥力的作用的幫助下來驅寒正氣的話，你就是用解表藥它也發不出汗來。因此《傷寒論》的第十二條“桂枝湯方”裡才說“不可令如水流離，病必不除”，所以對表證兼裡虛的，張仲景要求是先扶裡後解表。這個原則後世醫家給他總結為“虛人傷寒建其中”。

“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”這是對“表裡同病，先後緩急”治療原則的兩句概括性的話。表證兼裡實的要先解表後攻下，表證兼裡虛的要先扶裡後解表。裡氣充實了，有時候呢，津液自和便“自汗出而解”，如果說裡氣充實以後，裡氣恢複以後，那麼表邪還沒有解除，那麼你再來解表也不遲。那麼我們現在就提出一個問題：表證兼裡實，要先解表用什麼方子呢？這個表證可能是有汗的，也可能是無汗的，解表通通用桂枝湯，即使無汗也不能用麻黃湯。因為用麻黃湯是純辛溫的方子，發力能力比較強，容易傷津液，容易助裡熱，容易增裡實。我們接着要提的第二個問題是：“虛人傷寒建其中”，裡氣補了之後，裡氣充實了之後，如果表邪仍然存在，這個時候解表要用什麼方子呢？也仍然隻能選擇桂枝湯，不能選擇麻黃湯。因為裡氣剛剛恢複，如果你又重新用辛溫的發汗力量比較強的麻黃湯的話。那麼他的正氣是不能夠支持的，所以也是用桂枝湯，所以可見桂枝湯的使用範圍是非常廣泛的。好，第三種情況表裡同病，但是一種病情況是表裡證的病機關系密切，還有一種情況這個裡證不是大虛大實證，這兩個條件都具備了，那麼我們就可以表裡同治。大家想一想，我們講過的方證中，哪些方證符合這兩個條件，而且又是是表裡同治的？大青龍湯。大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表，陽郁化熱，郁熱擾心，那當然也是裡證了，出現了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現，煩躁是裡熱擾心的表現，是不是表裡同病呀？但是這個表裡證的病機關系非常密切，因為寒邪披表才導緻了陽郁化熱，符合第一個條件，這個裡證呢，是大實大虛證嗎？它不需要用承氣湯、用大黃這個的藥來瀉下，所以裡證隻是一個裡熱，不是一個大實證，所以這個大青龍湯外散表寒，内清郁熱，是表裡同冶的。緊接着我們又想到了第二個方子：小青龍湯證。是外有表寒，内有水飲。在它疾病發作的時候是外寒引動了内飲，導緻了水寒涉肺，所以表裡證病機關系密切，而且呢這個裡證也不是大實大虛證，所以用小青龍湯外散表寒，内化水飲，表裡同治。五苓散證表邪循經入裡，影響了膀胱的氣化機能，表裡證的病機關系密切，那麼這個裡證呢，它不是虛證，水邪内郁它也不是要用承氣、要用大黃來瀉下的這個實證，所以符合這兩個條件，五苓散，外疏内利，表裡同解，所以也是表裡同治的。這是我們已經講過的三個方證，我們還沒有講過方證呢，但是我們在這裡可能做一個提示，當然教學呢，應該忌諱講前面的聯系後面的，但是對我們在座的同學來說，實際上在上《傷寒論》之前，大家對後面的内容都做過預習，所以不妨呢，我在前面就把後面的内容給大家簡單做一個提示，這也是可以的。比方說我們後面會講到“葛根岑連湯”證，實際上“葛根岑連湯”我們在《方劑學》裡已經講過，也不算大家沒有學過的。“葛根岑連湯”證是外有表邪，裡有裡熱的下利，而用“葛根岑連湯”呢，外散表邪，内清裡熱來治療下利，它是表裡同病，裡證不是大實大虛證，還有“桂枝人參湯”證，是外有表證，裡面呢，有裡虛寒的下利，但是這個裡虛寒呢，僅僅是裡陽的不足，痞家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，所以這個裡證不是很重的，所以它也是表裡同治的。我們再舉個方子，這個方子我們在《方劑學》中學過，那就是“麻黃細辛附子湯”。“麻黃細辛附子湯”從方子組成上看，麻黃是散表寒的，附子呢是溫少陰裡陽、散少陰裡寒的，而細辛呢，這個藥既可以散太陽表寒又可以散少陰裡寒，所以它是一個太陽和少陰同治的方子，是從藥物上來分析，它的臨床适應證呢，實際上是有輕度的少陰裡陽虛，僅僅是輕度的，又兼有太陽表證，這是太少兩感，太陽和少陰同時感受到了寒邪而發病，少陰兼有陽虛的程度呢，僅僅是見到了一點脈沉，沒有出現“下利清谷，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”這些嚴重的裡陽虛衰的症候，所以它也符合表裡證病機關系密切的條件，為什麼表裡病機密切呢？太陽和少陰髒腑相相連，經脈相絡屬，它們是相表裡的。所以同時感受到了邪氣，這等于表裡兩經同時感受到了邪氣，所以它們的病機關系還是很密切的，裡證呢，又不是“下利清谷，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”，僅僅是一點脈沉。所以在這種情況下，可以用“麻黃附子細辛湯”溫經發汗，這是表裡同治的例子。在《傷寒論》中提示的“表裡同病，先後緩急”之則大體不外這三大方面，那麼前兩個方面我們歸納了“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”這樣的一個原則，這是需要大家記住的。不過這個“建其中”的中，不是局限于指體陽體氣，它是泛指裡的，下利兼有表證的“下利清谷，微寒厥，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”，它是兼有表證的，也要所以也要先補裡用四逆湯，所以這個中不是局限于中焦，不是指的體陽，而是指整個體内。

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我們現在看看《傷寒論》原文，是不是我們歸納的内容能夠概括進去？打開講義第44頁，看原文第九十條：“本發汗而複下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。”這條講的是表證兼裡實，在治療上有兩種情況：“本”就是原應當發汗，而複下之，複就是反的意思，複反，反複，是同意詞，那麼這個複你怎麼不當“又”講而當“反”講啊？這個條文裡頭，後面“本先下之而反汗之”“用了“反”，在這個條文裡頭“複”和“反”同用，在同一個位置，那麼這個“複”就是“反”的意思，表裡同病，表證兼裡實，本應當先發汗的，你反而用了下法，這就是錯的。所以文字非常通順非常明白，“若先發汗，治不為逆”，如果你先去發汗，這就不算錯，下面這一條講的是表證兼裡實，裡證重而且急，表證比較和緩，那麼就應該先瀉下，“本先下之”就是原本應該先瀉下，“而反汗之”，你反而用了汗法，這個逆，就是算是錯，“若先下之，治不為逆”，如果你先玫下的話那就不會錯。所以第九十條正是我們在黑闆上歸納的第一種情況。

第九十一條“傷寒醫下之”這個外感病醫生用了下法，“續得下利，清谷不止”下是個動詞，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是個名詞，澈清的清，活用為動詞，當拉的來講，谷是指的是不消化的食物，所以“下利”、“清谷”是兩個并列的動賓詞組，拉的是稀，排瀉的是不消化的食物，這個“清”不是一個形容詞，不要把它當成是“清晰的谷子”，什麼是“清晰的谷子”？它是個動詞，拉的是不消化的食物。所以後世醫家，怕大家不明白，所以才補充上一句話說：“下利清谷，完谷不化”。為什麼會出現這種情況呢？中醫把中焦比作鍋，把下焦比作火，那麼當下焦火衰的時候，這就是“腎陽虛衰，腐熟無全”，就像你把鍋放在火上，放上米放上水，你底上沒有開火，你中午回家你以為已經把飯溫好了，打開鍋一看，米還是生的。那麼下焦腎陽虛衰，火不暖土，我們把這句話加在中間，“腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無全”，飯又做不熟，所以吃的是糧食，拉出來的還是糧食。吃的是小米粥，拉出來的糞便裡頭還有一粒一粒的小米，這就是“完谷不化”的表現。隻見到下利清谷，這就不是單純的體陽虛了，裡陽虛就是大便稀溏，隻有腎陽虛才能夠見到“下利清谷，完谷不化。”這裡的“下利清谷不止”，裡虛的程度已經很重了，“身疼痛”就是有表證，這就是我們所說的第二種情況：表證兼裡虛。“急當救裡”，“救”就是治的意思，這種表證兼裡虛應該本着“虛人傷寒建其中”的原則，積極地、當機立斷地去治理。“後身疼痛”，等裡陽恢複以後，還留下“身疼痛”這種表證，“清便自調者”這個“清”又是名詞澈清的清，活用作動詞，大便還拉了一點，這個便就是大便，拉了大便，自調，就是正常了。拉了大便正常了，這說明裡陽已經恢複了。“急當救表”，這個時候趕快救表，為什麼不能等待觀望，因為裡陽剛剛恢複，如果你不去積極地去救表的話，表邪可能流連不解，沒準表邪還能夠内陷造成裡證的複發。在這一條裡用了兩個清字，一個是“清谷”，一個是“清便”，有的書上把這個清便當成小便，這是錯誤的，這個清就是澈清的清，名詞活用為動詞，當便排、拉來講。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自調指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因為這一條裡講的就是“下利清谷”，講的就是腎陽虛，火不暖土，腐熟無權的這種表現，所以講排的大便正常了，就是裡陽恢複了，這個時候再去治表，救裡宜四逆湯，治表宜桂枝湯，救裡呢用四逆湯回陽救逆，解表呢用桂枝湯，為什麼不用麻黃湯？我們剛剛說了，因為裡陽剛剛恢複，這種表證即使是無汗的，你也不能貿然用純辛溫的，發汗力量比較強的麻黃湯，以免發汗太多，再傷陽氣。

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九十二條“并發熱頭疼”，這是表證，“脈反沉”，為什麼用個“反”字呀，發熱頭疼，太陽表證，脈應當浮，這個病人見到了沉，當然就是異常現象，反常現象，所以他說“脈反沉”，“若不瘥”，這個加病頭的瘥實際是多餘的，《傷寒論》原書是沒有這個病字旁，不加病字旁的，所以我們把它改回來。瘥是什麼意思呢，我們引《方圓》的話，《方圓》說，“差，間，支，愈也”，這三個字都是病愈的意思，“若不瘥”，就是病沒有好，這是非常簡單的意思，結果有一個人他把《傷寒論》翻譯成白話文的時候，他把這個“間”翻譯成間斷，說如果這個病不堅斷的話，那就是說沒有明白這個“間”就是可以當病愈來講，實際上你直接翻譯成“如果病不愈”，那就對了，這個知，實際你你看吃麻子丸以後，開始吃，然後逐漸加，然後以知為度，有的人在翻譯這句話的時候說你如果有了感覺了就行了，不用再吃了，什麼感覺呀，不知道。所以這個知不是感覺，就是病愈，瘥，堅，知，都是病愈的意思，有些醫生把這個字念成chuo(搓)，我在上學的時候也念“搓”，我記不起是哪有一年中央人民廣播電台組織中醫講座，我在這個講座上講《傷寒論》，當我講到我在講到“辨明陽應瘥後勞複脈治篇”的時候我就按照傳統的讀法，說陰陽以瘥後應篇，把這個字念成“搓”，當時陪着我的這個播音員就把機子給關了，說老師，你這個字怎麼念“搓”呀，我說我的老師就是念“搓”，瘥是什麼意思呀，他馬上拿出《新華字典》，說你看，這個字：“瘥”字當“病愈”講的時候讀“菜”，說你再考慮考慮讀什麼好？他說我呀，不敢違反這個字典，我就讀“菜”，因為他前面有段解說呀，我說那你要讀“菜”的話我就不能讀“搓”了，然後我就回去問問我的老師，我說劉老，這個字讀“搓”的根據是什麼？這個字為什麼讀“搓”呀，他說我的老師就讀“搓”，我說您問過你的老師為什麼讀“搓”嗎，他說：“我問過，他說他的老師就讀‘搓’”。，所以上實際上是中醫一代傳一代，代代都讀“搓”，現在恐怕你們的老師，别的老師也有讀“搓”的吧？有沒有？也有。後來我就把這個字按照我們播音員的要求改成“菜”，因為這個是規範的呀，再後來，我說這個衄（音膩）字怎麼你們現在都可以讀niu呀，他說那是讀的人太多了，所以國家就改在現在這個讀音。我說那個荨麻疹本來應該讀“荨（音欠）麻疹”怎麼你們現在都讀“荨（音尋）麻疹呀，他說那也是因為讀的人多了，所以國家把這個讀音改了，說“地上本來沒有路，走的人多了便成了路”，這個本來應當讀“荨（音欠）麻診”的荨，讀“尋”的人多了所以就改成了荨（音尋）麻疹，還有那個衄血，本來應該讀“衄（音膩）血”，現在讀的人多了所以都改成了衄（音niu）血.我說這個字咱們都讀成“搓”，讀的人多了，你們都改一改，他說現在國家還沒有改，現在這個字還沒有改，所以我現在翻過來，按照字典上的讀音，讀“菜”。

“若不瘥“就是病沒有好，這個“若不瘥”中間省略了一段話，省略了一段什麼話呢，為什麼他說如果不瘥呢，那就省略了中間一段治療。我們剛才在這裡談到過，當太少兩感，少陽病并不重，隻是見到脈沉的時候，而沒有見到“下利清谷，手足厥逆，背寒蜷卧”的時候。那麼這個時候可以考慮表裡兩解。那麼表裡兩解用什麼方證呢？剛才也提到過，用麻黃細辛附子湯。第一天用麻黃細辛附子湯，那麼第二天，考慮到用了麻黃細辛附子湯，這個病還沒有好，怕用了麻黃細辛附子湯這個腎進一步有所虛衰，所以細辛就不敢用了，所以就用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，用麻黃來發太陽之汗，來解太陽表邪，用附子來溫少陰裡陽，散少陽裡寒，然後加上一味甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽更虛，但是用上這兩味藥以後，并“發熱，頭疼，脈沉”，這就是太少兩感，裡陽虛的程度不重，用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯以後如果不好，所以這個“若不瘥”中間省略了一句話，省略了一句什麼話呢？如果用上用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經發汗還不好的話，省略了這麼一個情況。身體疼痛，強調了有表證的存在，但是也當“先救其裡”，這裡用什麼呢？“宜四逆湯”。這就提示了表證兼裡虛的人，即使這個裡虛不重，你用了表裡同治的方法，以後不好，也要補裡。強調了張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣的這種學術思想。所以治療表證兼裡虛的時候，他是非常小心翼翼的，這個裡虛程度很輕，僅僅是見到了脈沉，首先考慮用麻黃細辛附子湯，第二天用麻黃附子甘草湯，用了這兩個方子不行，那這兩個方子不能再吃了，直接用四逆湯，四逆湯補裡，所以用表證兼輕度裡虛就這麼小心翼翼，所以見到了表證兼重度裡虛，已經見到了“下利清谷，四肢厥逆”，那就是我們剛才九十一條所說的“急當救之，宜四逆湯”。這就是表裡同病，表證兼裡虛的重症的治療思路。

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好，我們從太陽辯證的概念，從太陽壞病的概念講到現在，應該說是對辯證治則的一個總的論述，對于太陽辯證或壞病來說，或寒或熱，或虛或實，或寒熱錯雜，或虛實兼見，或者在髒，或者在腑，錯綜複雜，變化多端，這個時候基本的治療原則是“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”。所以下面仲景就是對“随證治之”的舉例。

好，我們先看熱證，熱證的第一個湯證是桅子豉湯，看原文第七十六條，“發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反複颠倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生姜豉湯主之。”首先這個病經過發汗，經過催吐，經過瀉下，表邪入裡化熱，從臨床症狀來看，是邪熱流擾胸膈，郁熱擾心，出現了“虛煩不得眠”。仲景為什麼把它叫做“虛煩”，這個虛不是正氣的虛，而是指這個熱沒有和有形的病理産物相結，有形的病理産物相結指的是什麼呢？痰、水、飲、食積、淤血、蟲積，這些都可以把它叫做有形的病理産物，在《傷寒論》中有一個用詞的習慣，凡是邪氣和有形的病理産物相結的，仲景習慣用“實”字，比方說，以後我們會提到的熱邪和胸膈間的痰水相結，仲景把它叫做“結胸熱實”，你看用的“實”字，熱邪和包中的淤血相結，熱入血室，仲景在治療的時候說“刺其門，随其實而取之”。在陽明病中的三個承氣湯适應證中，“潮熱者此為實也”，“此為實”都用到“實”字，因為那是熱邪和陽明的糟粕相結合，陽明的糟粕是有形的。在瓜蒂散證中，仲景用到了“此為胸中實”，為什麼用實字呢，因為瓜蒂證它是指的胸中膈上有有形的痰飲，有有形的痰濁，所以他用“實”字。所以傷寒論中的實字如果是指病理的話，常常是指有形的病理産物，有形的邪氣，而對無形的病理産物，無形的邪氣，像在這裡，這個熱邪是無形的熱邪，還沒有和痰飲、水濕、食積、淤血相結，仲景不僅不用“實”字，而且反而用的是“虛”，所以這裡的“虛煩”指是是和“實煩”相對的，像大承氣湯的适應證有心煩，那是實煩。像大結胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實煩，隻不過指的是邪氣沒有和有形的病裡産物相結合，而不是說正氣虛。因此我們在描述它的病機的時候，我們就可以說虛煩證是怎麼回事呢？是太陽病誤治以後使無形邪熱蘊郁胸膈，流擾心胸，郁熱擾心，輕的就見心煩不得眠，它心煩它就不能夠閉目靜心，這個眠字指的不是睡覺，仲景用寐指的睡覺，這個眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語有“死不瞑目”那個“瞑目”就是閉目。眠和瞑依直轉，眠就是閉目。它因為心煩瞪着兩個眼睛，不閉眼睛。“若劇者”，就是嚴重一點的，“反複颠倒”，碾轉反側，坐卧不甯，“心中懊惱”，心中煩郁，無可奈何。這個懊惱證就是胃脘部的一種騷雜，那種似積非積、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。我上學的時候，我們班有個同學，對學習特别、特别的認真，凡事都要打破沙鍋問到底，當老師講到“反複颠倒，心中懊惱”的時候，那個時候我們傷寒教研室的第一任主任是陳慎吾先生，他就追着陳老，說陳老師你告訴我什麼是“心中懊惱”，我們在東直門的那個大院裡，陳老的辦公室是在白六樓，那個教室是在教學樓，他就是從教學樓一直追到陳老的辦公室，陳老沒轍了，說就像吃了生烏頭的那個感覺，他說“老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看？”老師哪敢給他嘗生烏頭？這生烏頭裡頭有烏頭堿，吃完不就毒死了嗎？老師沒轍了，說就那就這樣吧，你要真想體會心中懊心惱，那你就準備一頭紫皮蒜，你空腹的時候你就吃下去看感覺怎麼樣。有一天中午我正想去吃飯，他把我叫住了，說你先别去吃飯，我想體會一下什麼是心中懊惱，我說你怎麼體會？他說陳老告訴我了，讓我吃一頭紫皮蒜，嗨，他從口袋裡就掏出一頭紫皮蒜，過了一會就吃，剛吃了兩小瓣，哎呀，鼻涕也出來了，眼淚也出來了，哈拉子（口水）也出來了，哎呀，拍着這（指胸口），想拿又拿不出來，你想一想胃中那種火辣辣的感覺。他說：“你這有什麼吃的沒有？”我說：“我這裡空空如也，什麼吃的都沒有。”“那趕快上食堂。”我說“你怎麼不把這頭蒜都吃完？”他說“我已經體會到什麼是心中懊惱了。”這個同學現在在臨床上有很好的造就，所以他要體會體會什麼感覺嘛。所以這種“心中懊惱”的感覺就是那種騷雜，似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛，我用了這麼多的語言來描述也沒有說清楚，我們那個同學空腹吃了兩瓣紫皮蒜，就感受清楚了。所以這是郁熱擾心，隻有郁熱擾心才能出現這樣的心煩，用桅子豉湯來主之，用桅子豉湯來清宣郁熱，大家都知道，桅子是一個清理三焦之熱的藥，豆豉是一個宣散的藥，兩個藥結合起來，有清有宣，有一個清宣郁熱的作用，上焦的熱因為上焦離表很近，所以要清宣，把熱散出去，“若少氣者”，這是火熱傷氣，這個火熱邪氣是容易傷人體的正氣的，這就是古人所說的“少火生氣，壯火食氣”，少火是指的人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦的作用，有氣化的作用，那就可以化生人體的正氣，壯火是指的實熱，指的人體的邪氣，壯火是邪氣，他有消耗人體正氣的作用，壯火食氣，他指的是少氣，少氣和短氣不是一個概念，短氣是指的無形邪氣的阻滞，氣不暢的一種感覺，少氣是氣不足的一種感覺，用桅子甘草豉湯主之，在桅子豉湯上加上一味甘草，它的作用是清宣郁熱，兼以益氣。甘草是補氣的，用的是灸甘草，為什麼不用人參呢，因為人參它是熱證，用人參怕助熱，所以用甘草來補氣。“若嘔者，桅子生姜豉湯主之。”這個嘔吐，是火熱擾胃，導緻了胃氣上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。所以在桅子豉湯清宣郁熱的基礎上加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。

郝萬山講傷寒論第42講文字版（郝萬山講傷寒論文字版）5

現在我們往後翻看這個桅子豉湯、桅子甘草豉湯、桅子生姜豉湯。桅子豉我們在講中藥的時候講過，在講方劑學的時候肯定也講過，我們現在又遇到過，你看“上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分為二服。”所以桅子豉湯用十四個桅子，四盒豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，這是兩次的治療量。“溫進一服。得吐者，止後服”。這個“得吐者止後服”其實就是《傷寒論》的原文，其實不應該加逗号。後面的桅子甘草豉湯，在桅子豉湯中加上甘草二兩，也是分兩服，所以甘草也是一次用的一兩，也是十五克。桅子生姜豉湯是在桅子豉湯上加上生姜五兩，生姜加的量比較多的，也是兩次服，那麼一次就是二兩半，也是三十多毫升的量。方後還有一個“得吐者止後服。”所以如果我們按照發汗方“得汗者止後服”，按照瀉下方“得下者止後服”這樣的邏輯來推測的話，當我們看到桅子豉湯後面有“得吐者止後服”的話，很容易讓我們誤解為桅子豉湯有催吐作用。會不會這樣誤解呢？你看得汗者止後服，那說明那是發汗的方子，“得下者止後服“，那說明那個藥是瀉下用的，用這個邏輯很容易推斷出來“得吐者止後服”是指桅子豉湯有催吐作用，事實上桅子、豆豉并沒有催吐作用。為什麼吃完這個方子會嘔吐呢？這主要是熱郁胸膈的時候，用了桅子豆豉這類的方子宣散了心中的郁熱，使這個郁熱得了一定的松解，然後正氣驅邪外出的時候，常常有一鼓作氣，一吐而把邪熱驅逐出體外的這種機轉，這是正氣的一種作用，而不是藥物的作用。

這個中醫是一個很仁慈的醫學，邪氣在體表的時候，我們用皮膚這個半透膜來通過發汗的方式把體表的邪氣、體表的毒素排出體外，什麼叫半透膜？我們的皮膚能夠呼吸，排出二氧化碳，我們的皮膚能夠出汗，能夠排洩代謝産物，但是我們人體内的營養物質、我們人體内的血液不會通過皮膚透出體外，所以這個就叫半透膜。保留了人體有用的東西，排洩了人體代謝的産物，這就叫半透膜。如果邪氣在體一表、毒素在體表，我們就因勢利導，對邪氣出路是用發汗的方式，是利用皮膚這個半透膜把邪氣排出體外。所以當郁熱流擾胸膈的時候，吃了藥了，這個郁熱得到松解，這個正氣要驅邪外出，它也得有一種方式，什麼方式？它就把胃内容物排出體外，然後就把胸膈中的毒素、胸膈中的這種熱邪帶出體外，所以這個就是吃了桅子豉湯可能會出現嘔吐的原因，是機體排除毒素的一種反應。因為的胸膈中，你要在想通過胸膈中的哪一個半透膜才能夠和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜這是偏于上部的，通過食道的粘膜，胃的粘膜來分泌一些代謝的産物，然後把胸膈中的郁熱給帶出去了。一吐它不帶走一些熱量嗎？像我們有一些小夥子，他告訴我說“老師，我為什麼撒完尿以後，全身有一個寒顫？”我說“你的尿裡面它帶走一些熱量，所以你的陽氣一時有點不足，所以你會打一個機靈，有一個寒顫的過程”。所以胸膈中的郁熱，靠什麼方式能夠一下子排洩出去？就是靠的是把胃中的内容物給吐除出來，這樣就把熱量、把邪氣、把毒素給帶走了，所以這裡的“得吐者止後服”，是吃藥以後的一種反應，熱郁得越嚴重，出現嘔吐機轉越多，心煩越嚴重，出現嘔吐的情況也越多見，當然這個熱郁得不嚴重，吃完藥以後也就是平平靜靜的。不會出現嘔吐，所以盡管是吃了桅子生姜豉湯，生姜是止吐的，和胃降逆止嘔的，但是畢竟吃完這個方子以後，它調動了人體的正氣，如果驅邪以外出的話，它仍然有嘔吐的這種機轉。吃完桅子生姜豉湯，這個嘔吐是驅邪外出的表現，在吃藥之前的這個嘔吐，是火熱擾胃的表現。所以這一點大家應當分清楚，桅子豉湯本身沒有治療的時候，兼有嘔吐的，那是火熱擾胃，這個嘔吐是病理性的，它不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完桅子生姜豉湯，正氣驅邪外出，一鼓作氣出現的這個嘔吐是驅邪外出的表現，它是把邪氣帶出了體外，所以吐出來以後，原來的那個心煩的症候，原來的那個嘔吐的症候就會得到緩解。這就和桂枝湯證本身用藥之前它就有“自汗出”，這個“自汗出“它是病理性的，有吃了桂枝湯以後，喝上熱稀粥，蓋上被子保溫發汗，那麼使它發汗，這種發汗叫藥汗，是驅邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以後的汗出，它的作用是不一樣的。同樣的道理，在桅子生姜豉湯中原來的這個這個嘔吐是病理性的，吃了這個藥後，正氣驅邪外出，一鼓作氣的這個嘔吐是驅邪外出的表現，它和原來那個嘔吐是不同的。

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接着我們看第七十七條，“發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之。”用過汗法，用過下法，結果出現了郁熱流擾胸膈，出現了心煩，心煩是郁熱擾心的表證，這個熱是郁熱未盡的表證，胸中窒是火郁胸中氣機，出現了煩熱這種表現，這個熱是郁熱内陷的表證，胸中熱，是胸中郁熱氣機，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用桅子豉湯清宣心中郁熱，而不用加行氣的藥，你把火郁得到了宣洩，氣機自然暢達。

第七十八條，“傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，桅子豉湯主之”。這裡他寫到了具體病例，實際上〈傷寒論〉裡的原文都是一條一條的病例。一個外感病五六天的時候，用了大的瀉下的方法，“身熱不去”是餘邪未盡，“心中結痛”這是火郁心中氣機，留氣積血，然後導緻了血脈不和或者說血絡不和，所以就出現了心中結痛這樣的臨床表現，“未欲解”病沒有好，那麼治療上怎麼辦呢？那是火郁氣機，是留氣積血所造成的，當然還是解決火郁，用桅子豉湯來治療。所以在這裡，既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的這種“心中結痛”的問題，所以我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果遇到他他主訴胸膈中種疼痛而且有一種灼熱的感覺的話，我們經常在這個方子裡面加桅子，豆豉不怎麼用，經常加桅子。桅子本身就有一種止痛的效果，所以在外傷科中，在燙傷中也經常用到桅子這個藥，它有清熱、止痛的效果。

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接着往下看第七十九條，“傷寒下後，心煩、腹滿，卧起不安者，桅子厚樸湯主之”。這個“心煩”是餘熱流擾胸膈，郁熱擾心。這個“腹滿”是火熱下擾，使腹部氣機不暢，上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以“卧起不安”，心煩也是碾轉反側、坐卧難甯，肚子脹也是使他碾轉反側、坐卧難甯，所以“心煩、腹滿，卧起不安”這個時候仲景用了什麼方法呢？桅子厚樸湯。用桅子來清心中的郁熱，用厚樸和枳實來行氣消滿。我們注意到一個什麼問題呢？這張方子裡沒有用豆豉。為什麼沒有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。現在火熱已經下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子來清熱，用厚樸、枳實來行氣消滿。

以上我們談到的是桅子豉湯的适應證的一部分内容，由于時間關系，我們虛煩證候這組症候還沒有談完，我們下次課再接着講。我們下次課再給虛煩證做小結，我們今天的課就到這裡，謝謝大家。

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