今天門診來了一位57歲的王阿姨,她糖尿病12年了,最近一天的自我血糖檢測時間還是13天前,隻有一次空腹血糖,8.2mmol/L,門診檢查糖化血紅蛋白9.5%。
經過細問,她居然是一名2014年8月就開始胰島素泵治療的病友。
她1.57米的身高,體重68公斤,腰圍接近90cm。
我問她:
您血糖檢測一般如何安排?
答:
不難受,一般就半月查一次空腹血糖。(看來她是憑感覺測血糖啊!)
再問:
您知道500法則嗎?
答:
沒聽說過。
500法則:
我們使用胰島素,最能模拟人體胰島素分泌模式的是使用胰島素泵。胰島素泵之所以說最能模拟自身分泌,就是泵的“工作”也分“基礎量”設定和“餐時大劑量”設定,與人體兩個階段的分泌比較接近。也就是說,使用胰島素泵調整良好了,基礎量是比較固定的,而模拟“餐時胰島素”的“餐前大劑量”,則可以根據進餐情況而采取“多吃多打、少吃少打、不吃不打”原則,并制定了一個供人摸索的公式,即“500法則(450法則)”(500法則适用于速效胰島素類似物,450法則适用于短效人胰島素)。
(500法則就是,用500/一天胰島素總量,所得結果就是1單位胰島素可以消耗的糖數。如,一天用胰島素總量為50單位,500/50=10,也就是說,每吃10克糖的食物就要用1單位胰島素,這樣解釋“多吃多打、少吃少打、不吃不打”相信大家就明白了。)
又問
1800法則也肯定不知道吧?
答:
是。
我說:
您買了一台蘋果7的手機,卻隻用打接電話的“傻瓜”功能,虧大了。
胰島素泵,是糖尿病強化治療的方案之一,它具有以下優點:
1、 最佳模拟生理胰島素分泌模式;
2、 有效性高,達标率高和達标時間短
3、 低血糖的風險性最低;
4、 患者日常生活的“精彩性”更高。
從某種角度說,如果具有胰島素使用證,胰島素泵是最佳的。
但是,它的使用也有不适應症或相對禁忌,除了過敏等問題,最主要的有兩大塊:經濟上(費用相對較高)和自我管理上。自我管理上,又可以分為兩部分,一是血糖控制良好的意願和積極配合的态度;二是自我管理的能力。
我對泵不适應症的描述:
1、不願意他人知道自己有糖尿病,不願意積極監測血糖,不願意積極和醫生溝通的病友;
2、沒有接受過培訓,嫌麻煩而不願意學習糖尿病知識和計算飲食、不願意觀察血糖、飲食、胰島素劑量之間的病情變化,或太過希望胰島素泵能徹底代替胰腺工作的人;
3、害怕針頭長期埋置,不願意長期佩帶胰島素泵外出;
4、有嚴重抑郁症、心理障礙的人,或有智力精神障礙,不能接受或不能理解或不能掌握胰島素泵治療的人;
5、有嚴重殘疾,如失明、偏癱的病友,不能自己操作泵的病友;
6、年齡太小無自制能力的兒童或老年人,必須使用胰島素泵治療的時候,需有家人的培訓和教育,如果沒有足夠的思想準備和耐心,不适合胰島素泵治療;7、食欲旺盛而不能控制的病友,其胰島素劑量很難精确計算,血糖控制不會理想。
當我們經過細緻的診查之後,患者具有胰島素的适應症,就要分析是短期使用還是長期使用。
如果是短期使用,胰島素泵就是在醫院内使用的,一般是幾天或十幾天。患者需要掌握的關于泵使用方面的知識就可以忽略不計。如果患者需要長期使用胰島素,能認識和接受泵治療的優缺點,排除了不适應症,就可以考慮胰島素泵的推薦,以期達到最佳效果。
那麼一個患者至少要學習到哪些知識才能發揮泵的最大優勢呢?
1、必須學會胰島素泵的系列操作。包括安裝問題、報警問題、要熟悉泵内的系列菜單的使用;
2、認識到監測血糖在初始用泵時的意義,要一直堅持到“熟能生巧”時,方可減少監測頻率;
3、在熟悉糖尿病飲食計算的基本框架下,要熟悉日常食物的營養成分;
4、要知道500法則,并通過監測血糖在自身上摸索規律,解決就餐和加餐;
5、要知道1800法則,并通過監測血糖在自身上摸索規律,解決臨時高血糖;
6、要知道幾種特殊情況下的處理,如,低血糖、外出就餐與方波、雙波的概念,運動與泵調整,臨時基礎率,等等;
7、必須擁有一位24小時的咨詢師;
“胰島素是為智者準備的良藥”,
它需要醫生和患者都要熟悉每種胰島素的作用特點,以及這個作用特點是否與患者自身胰島功能分泌缺陷“合拍”,是否與日常生活的“合拍”,并如何通過血糖監測來驗證其“合拍”性。
常規皮下注射胰島素,是大劑量一次皮下注射完成,存在皮下的“胰島素池”,然後按照一定的規律逐漸吸收。而胰島素泵可以根據自身特點設定不同時段基礎量胰島素的給予,可以完美解決黎明現象等問題,又避免了常規注射吸收峰值時的低血糖易發性;同時,餐前大劑量更加靈活,可以根據進食的内容和數量以及時間随機設定,對發生的高血糖還可以臨時追加,即解決了生活中的飲食數量和進餐時間的個體化問題,又減少了多次注射的痛苦與尴尬。但是,這些良好結果的達到,都需要患者成為“智者中的智者”。
如何學會使用胰島素泵,成為“智者中的智者”?要分兩個階段:
第一個階段就是在醫院的培訓,基本内容如上;
第二個階段就是分析和提高,患者要在有醫生患者參加的“糖尿病互助小組”幫助下,不斷總結屬于自己的實戰經驗。
良好達标的背景下,知識是基礎,監測是手段,不斷的用心分析和總結是必經之路。
劍很鋒利,但是,用好劍才是王道。
我用時近30分鐘和王阿姨進行了溝通,她高興地對我說:“沒有醫生和我講過這些,我很想控制好,明天就來住院,不!是來學習”。
看着王阿姨走出診室的背影,我在想:如果那些為患者推薦使用泵的醫生不對患者的病情負責和跟蹤指導,幫助患者熟練掌握用泵技巧,泵這把“雙刃劍”不光會傷到患者,也會損害醫者的信譽。
作者介紹
陳剛:
北京瑞京糖尿病醫院住院部主任,副主任醫師,2014年全國CIDE演講大賽第一名獲得者。國内最大糖友論壇“甜蜜家園”資深版主,著有“糖尿病病因與治療的對應性”、“健康天平解讀”、“五駕馬車的天平模式解”、“想和預混胰島素說”、“空腹高血糖的原因分析:基礎藥物不足、黎明現象、蘇氏反應”、“空腹血糖居高不下,原來是“OSAHS”在作怪!”、“健康法則”“吃飯與看病”“勿做血糖的奴隸”等科普文章近百篇,并被轉載。
點擊以下文字,查看陳大夫精彩文章!
關注微信公衆号tnbtb88,回複“陳剛”查看他的聯系方式!
,