晨查房。

中年男性患者，胰體尾部腫瘤累及胰腺，預備下周二行擇期手術。

查至此病人時，覺得患者面色較昨日蒼白，餘情況良好。留了個心眼，急查個血常規吧。

忙妥病房事物已經接近中午，回家前查看患者血常規。

血紅蛋白65g/L。

較之前的110g/L下降接近一半。

頓覺大事不妙，立即帶患者急查CT。

CT和之前對比，發現胃與胰尾之間的密度影較之前顯著增大，胃内高密度影，腹腔膨隆。

第一感覺考慮腫瘤侵犯胃壁導緻出血，緊急情況立即彙報上級醫師，同時監測生命體征，止血申請血，同時與家屬溝通準備急診手術。

上級醫師任主任此時正在外地會診手術，了解情況後驅車返回。急診行剖腹探查術，

（轉述自霍明科醫師）

探查發現腹腔大量積血，腫瘤位于胰腺尾部侵犯脾髒胃壁大彎側及脾曲橫結腸。

手術步驟：

（斷網膜右、斷胃右、斷十二指腸、斷胃左、斷食管、分離胰尾部與後腹膜粘連、左側Todlt間隙遊離降結腸、斷脾髒動靜脈、斷胰腺、斷降結腸、斷回腸、遊離右側Todlt至十二指腸、斷回結腸血管、斷右結腸血管、斷胃結幹、斷結腸中血管、切除标本。行食管空腸R-Y吻合及回腸降結腸側側吻合、縫合胰腺殘端、置管關腹）

具體步驟：

1.全麻達成後，常規消毒鋪巾，上腹正中切口進腹，長約12cm，探查如病理所見。決定行全胃加胰體尾脾髒切加擴大右半結腸切除術。

2.繼續向下向上延長切口，左繞臍。向上至左劍突旁，向下至臍下2cm處。

3.護皮膜無創護皮，牽開器暴露術區。吸淨腹腔内積血。

4.自橫結腸中部打開胃結腸韌帶，逐步向右側遊離至十二指腸球部，離斷網膜右動靜脈，打開肝胃韌帶，自胃右動脈起始部離斷胃右動靜脈。直線切割閉合器離斷十二指腸，殘端消毒。

5. 顯露胃左動靜脈根部，縫紮切斷胃左動靜脈。

6. 距贲門上方2cm處使用荷包鉗及直角鉗鉗夾食管近遠端，離斷食管。

7. 向左遊離橫結腸系膜前後葉，切開胰腺體尾部上下緣的後腹膜，分離胰腺體尾部與後腹膜粘連，直達胰腺頸部。

8 .提起脾髒連同胰腺體尾部向内側翻轉，顯露其後側走形的脾髒動靜脈并切斷。直線切割閉合器自胰腺頸部離斷。

9. 華森80mmGIA于降結腸預切除點斷降結腸，切斷并結紮結腸中血管。距離回盲部約20厘米處用直線切割閉合器離斷回腸，提起回盲部後沿腎前間隙向上遊離至十二指腸水平部，注意保護輸尿管及性腺血管。

10. 暴露腸系膜上血管血管鞘，打開血管鞘，沿腸系膜上血管遊離于根部切斷、結紮回結腸血管。左手自Toldt間隙控制腸系膜上血管根部後結紮離斷右結腸血管、胃結腸靜脈幹。

11. 向上可見十二指腸壁外側未受侵，緊貼腸壁分離粘連後移除标本。

12. 距空腸起始部15cm離斷空腸，遠端與食管行端側吻合（23mm管狀吻合器）殘端使用直線切割閉合器封閉。近段空腸與食管空腸吻合口已遠40cm處行側側吻合（23mm管狀吻合器）殘端使用直線切割閉合器封閉（80mm直線切割閉合器）。

13. 使用直線切割閉合器完成回腸結腸側側吻合術。

14.各吻合口使用絲線及可吸收縫線加固止血，殘端荷包縫合，胰腺殘端無損傷線行單純連續縫合，關閉空腸系膜裂孔。

15.沖洗術區，徹底止血，使用止血粉術區止血，放置食管空腸吻合口右側引流管1根，胰腺殘端引流管2根，脾窩引流管2根，術中留置營養管。

手術時長2小時30min,第二天查房患者一般情況可，滲出液共計200ml。

來源：疑難病例會診及技術交流

任瑩坤: 副主任醫師

霍明科： 住院醫師

河南省腫瘤醫院普外科