庫欣綜合征（Cushing's syndrome, CS）為各種原因造成腎上腺繼發或者自主分泌過多糖皮質激素（皮質醇為主）所緻病症的總稱。其臨床表現多種多樣，異質性較強，我們常說的「向心性肥胖、滿月臉、多血質」隻是典型病例，而病變早期的以及不典型病例易被漏診。孤立的症狀或體征很難有診斷意義，如肥胖、高血壓、糖耐量異常等表現也可出現在腎上腺功能正常的患者。CS 病因多樣，根據病因的不同後續治療亦不相同。因此 CS 的定性診斷與定位診斷尤為重要。而無論是定性還是定位診斷，地塞米松抑制試驗（Dexamethasone suppression test, DST）都是不可或缺的「C 位」檢查。

圖1 地塞米松對下丘腦-垂體-腎上腺（Hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）軸的作用

試驗原理

地塞米松是人工合成的長效、強效糖皮質激素類藥物制劑，在體内與下丘腦和垂體的糖皮質激素受體結合，抑制促腎上腺皮質激素釋放激素（Corticotropin releasing hormone, CRH）和促腎上腺皮質激素（Adrenocorticotropic hormone, ACTH）的分泌，進而減少腎上腺皮質醇的分泌。DST 正是利用此原理來評估下丘腦-垂體-腎上腺軸的狀态和可能的病變部位。根據試驗所用地塞米松劑量又分為小劑量地塞米松抑制試驗（Low-dose dexamethasone suppression test, LDDST）和大劑量地塞米松抑制試驗（High-dose dexamethasone suppression test, HDDST）。

LDDST

CS 病人皮質醇分泌增多，失去晝夜分泌節律，不能被小劑量地塞米松抑制。LDDST 因此主要用于判斷患者是否存在 CS。

圖2 皮質醇晝夜節律

LDDST 主要有兩種方法：

過夜 1 mg DST

午夜 11-12 點口服地塞米松 1 mg，次晨 8 點采血測定血皮質醇。服藥後血皮質醇≥ 50 nmol/L（1.8 μg/dl）為不被抑制。

經典法 LDDST（Liddle 法）

對照日測 24 小時尿遊離皮質醇（Urinary free cortisol, UFC）或清晨血皮質醇，之後口服地塞米松 0.5 mg，每 6 小時 1 次，連服 2 天。服藥第 2 日 24h UFC≥正常值的下限或服藥後清晨血皮質醇≥ 1.8 ug/dL，為不被抑制。

過夜 1mg DST 因其操作簡便且成本低，多用于門診病人。經典兩日法則是為過夜試驗結果不明确或者住院患者評估有無 CS 的情況，這兩者均為一線篩查試驗。如 LDDST 結果為不受抑制，則高度懷疑 CS ，需進行下一步定位檢查。

HDDST

HDDST 有助于區分庫欣病患者和大部分異位 ACTH 綜合征患者。庫欣病的垂體 ACTH 瘤或者肺類癌導緻的異位 ACTH 綜合征自主功能不強，将地塞米松劑量增加至 8 mg/天後，大多數患者的 ACTH 分泌可被部分抑制。而大部分由垂體以外的腫瘤導緻異位 ACTH 綜合征自主功能強，不能被大劑量地塞米松抑制。 HDDST 的方法與 LDDST 類似，值得注意的是，因為腎上腺庫欣自主分泌皮質醇過多，ACTH 長期處于抑制狀态，所以即使增加地塞米松劑量，HDDST 也不被抑制：

經典法 HDDST

經典法 HDDST（8 mg/天×48 小時）：對照日測 24 小時UFC或清晨血皮質醇，之後口服地塞米松 2 mg，每 6 小時 1 次，連服 2 天。服藥後第 2 日收集 24 小時 UFC 或采集清晨血皮質醇。如抑制率≥50%，則提示病變可能在垂體，是庫欣病引起的 CS ；若抑制率＜50%，HDDST 不被抑制，提示病變可能在垂體以外，為異位 ACTH 綜合征或腎上腺皮質腫瘤。

圖3 用HDDST區分的CS病因

其他 CS 定位診斷檢查

通過同時出現的高皮質醇水平和低 ACTH 水平即可判斷為原發性腎上腺病變導緻的 CS（庫欣病和異位 ACTH 綜合征患者的血漿 ACTH 濃度升高或正常）。

DST誤差來源

DST有幾種常見的誤差來源，其中試驗結果假陽性多由于：

• 地塞米松代謝加快：見于使用巴比妥、苯妥因、利福平、卡馬西平等藥物（誘導肝酶CYP3A4）

• 皮質類固醇結合球蛋白水平增高：見于妊娠、口服雌激素、服用他莫西芬等

• 地塞米松吸收不良

• 假性庫欣綜合征

假陰性多由于：

• 地塞米松代謝減慢：見于使用吲哚美辛、大劑量苯二氮卓等

• 腎功能不全導緻地塞米松排洩減慢

• 肝功能異常導緻地塞米松代謝速度減慢

故目前有些醫學中心在進行 DST 的同時測定血地塞米松濃度來保證地塞米松達到合适的血藥濃度，才能對 DST 結果進行準确的判斷。

綜上所述

小劑量地塞米松能被抑制往往可排除 CS ；對于垂體 ACTH 腺瘤引起的庫欣病和部分肺類癌引起的異位 ACTH 綜合征，HDDST 可被抑制；其餘異位 ACTH 綜合征以及腎上腺皮質腫瘤，HDDST 不被抑制。但由于 CS 病因的複雜性，HDDST 的診斷符合率隻有 80% 左右，對于一些病情疑難，診斷不能确定的患者還需要下一步進行一些特殊檢查如雙側岩下窦靜脈取血、奧曲肽掃描來協助診斷病因。

*圖片來源：

封面圖引自 JAMA,Vol 306,2011, P 2742

圖 2 引自Tamás Nagy: Psychophysiological responses todistress and eustress, 2015

圖 3 引自USCD Lab Medicine網站

作者：蘇州大學醫學部 菊粉

審閱：北京協和醫院内分泌科 盧琳副主任醫師

編輯：徽京香墨

質控：粉條兒菜