張磊昌

肛腸外科 | 副主任中醫師

江西中醫藥大學附屬醫院

混合痔是發生在肛門和直腸交界部位的一種疾病，主要的臨床表現有便血、痔脫出、騷癢，甚至疼痛。

最為常見的症狀是便血，可以表現為大便的時候紙上帶血，嚴重者會有滴血，甚至噴血的症狀。脫出也比較常見，就是便後有異物脫出，異物感比較明顯，用手指可以摸到。瘙癢，即局部有潮濕、瘙癢的表現。臨床上并不是這幾種症狀都會出現的。

混合痔不一定都需要手術。

痔瘡分為一期、二期、三期、四期，早期的痔瘡，比如二期的，單純表現為便血或者脫出，這時候可以用一些藥物治療或者通過調整飲食，也可以通過縮肛運動、飯後揉肚子等等來治療，通過一系列的生活習慣的改變，早期的痔瘡可以控制住，這時候不需要手術。

如果痔瘡繼續加重，達到三期、四期，痔核脫出之後不能還納或者用手才能還納，而且有疼痛的症狀，便血比較明顯的時候，可以考慮用手術的方式進行治療。

目前痔瘡的手術方式有外剝内紮術、痔上黏膜環切術（PPH手術）、TST手術以及RPH手術，需要根據患者的不同情況，選擇不同的手術方式，因為每種手術方式都有它相應的适應症。

醫生會根據患者的病情選擇合适的治療方案，使患者痛苦最少，又能很好地解決問題。

混合痔是否需要治療，需要根據患者的症狀決定。

混合痔是一種良性疾病，如果患者沒有症狀，這時候可以不用治療，注意觀察即可，如果在觀察的過程中混合痔有變大或者出現疼痛、出血等症狀，影響了患者的生活、工作、學習的時候，需要治療。治療的方法包括藥物治療、飲食調整、适當的運動等，如果症狀更嚴重的患者，可以通過手術的方式進行治療。

1、久坐、久蹲的人群，比如需要長期坐在電腦前辦公的人員、長途貨車司機或者的士司機、上廁所喜歡看手機而久蹲的人員。

2、便秘的人群，便秘本身排便的時間比較長，大便又特别用力，用力的時候，大便會擠壓局部的直腸粘膜和肛管，造成一定的壓力，使局部靜脈回流障礙進一步加重。

3、孕婦，孕婦也屬于痔瘡的高發人群，因為随着孕期的時間推移，孕婦的肚子會越來越大，會導緻局部的腹壓增高，就會壓迫直腸和肛管，影響肛管、直腸周圍的靜脈回流。随着分娩的結束，症狀會逐漸緩解。所以對于育齡期的女性，如果她有痔瘡，也有懷孕計劃，通常建議她在懷孕之前先處理痔瘡，比如有疼痛、有便血、脫出的症狀比較明顯，建議她在懷孕前行手術治療，以免懷孕以後症狀逐漸加重。

1、醫生要對患者進行心理疏導，鼓勵患者正常排便。

2、藥物治療，使用一些通便的藥物，可以軟化大便，使糞便排出更為順暢。

3、鎮痛，加強陣痛管理，使患者排便的時候疼痛程度降到最低，讓患者有勇氣去排便。

混合痔術後出現便秘的原因主要有：1、本身患者就有便秘的病史，術後的焦慮、刻意的控制飲食，會出現排便時間間隔比較長，排便困難的情況。2、混合痔手術時，在切割外痔的時候，會損傷到神經，相應的疼痛會比較明顯，因為肛門部局部的神經非常豐富，術後會有炎症的刺激有排便的刺激，會導緻患者有恐懼排便的情況，形成排便困難。

一期，可能肛門外觀很平整，沒有痔核脫出或者小肉球脫出，表現為單純的便血，偶爾會有少量的滴血或紙上帶血。

二期，除了便血以外，還有脫出，但脫出是早期的，患者在排便的時候會有小肉球脫出來，但便後會自行還納。

三期，随着時間的推移，症狀的加重，除了便血以外，脫出更為嚴重，這時候需要用手往回推，才能将包塊還納。

四期，痔瘡進一步加重的時候，依然有便血，但脫出不能還納，卡在肛門口，即發生了嵌頓，這時候需要手術治療。因為一旦脫出比較嚴重，肛門内括約肌由于受到異物的刺激會不自主地收縮，不自主的收縮會加重嵌頓，局部會缺血，缺血會導緻炎性滲出，滲出後腫脹會更大，形成惡性循環，導緻局部的壞死。

總之，根據是否便血，是否脫出，脫出以後可以自主還納還是需要用手輔助才能還納，可以簡單地把痔瘡分為四期。處于一期和二期痔瘡，可以通過藥物或者飲食的調整來幹預。處于三期和四期的痔瘡，需要手術幹預。

1、好發的部位不同，如果把肛門看作一塊手表，用手表的方式對痔瘡發生的位置進行定位，截石位（仰卧的時候，把雙腿擡起來）的3點、7點、11點方向是痔瘡好發的位置。而肛裂好發于前後正中，靠前就是會陰部，靠後就是靠近尾椎的部位，即手表的12點、6點方向。

2、疼痛的性質不同，肛裂有明顯的裂口，做體格檢查掰開肛門的時候，會發現新鮮的或者陳舊性的裂痕，裂痕觸痛很明顯。典型的肛裂會有周期性的疼痛，即解大便的時候，由于大便的刺激撐開或者重新撕裂裂口，會有疼痛感。随着時間的推移，排便結束之後會有短暫的緩解（大約為5~10分鐘），随後會有持續半個小時至十幾個小時的疼痛期，直到肛門内括約肌疲勞、松弛，疼痛才慢慢緩解，在下一次排便的時候，疼痛又出現。而混合痔沒有這種周期性的疼痛，即使是血栓性外痔，表現為持續的疼痛，但不會因為排便加重或者随着排便結束而緩解。