抗凝治療是心房顫動及靜脈血栓栓塞等疾病管理的基石。臨床常用藥物包括胃腸外抗凝劑（低分子肝素和普通肝素）和口服抗凝劑 [維生素K拮抗劑華法林（VKA）、新型口服抗凝劑（NOAC）利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班和達比加群等]。抗凝藥物最常見的副作用是出血，那麼抗凝治療後發生出血，該如何管理？

1

常用的出血風險評估

HAS-BLED評分[1]臨床較為常用（0-2分屬于低風險，≥3分時提示患者出血風險增高）。但不應将HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證，應謹慎評估獲益風險并制定适應的抗凝措施。

表1 HAS-BLED評分表

注：INR為國際标準化比值

2016 ESC房顫管理指南[2]推薦評估：抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險因素，見下表。

表2 抗凝患者可糾正和不糾正的出血危險因素

注：a來自HAS-BLED評分；b來自HEMORR2HAGES評分；c來自ATRIA評分；d來自ORBIT評分；e來自ABC評分。

2

評估出血嚴重程度

《2020 ACC口服抗凝劑患者出血管理專家共識決策路徑》[3]将出血分類簡化為大出血和非大出血。

3

出血管理

（1）非大出血管理[3]

應盡可能采取局部止血措施，不常規給予抗凝藥物逆轉劑治療，應暫停口服抗凝藥物，直到患者臨床穩定，以及止血。非大出血患者是否要暫停口服抗凝治療，取決于患者的個體特征、出血的性質以及抗凝強度；另外，應與患者及其家屬溝通相應的治療策略。

（2）大出血管理[3]

患者一旦發生大出血，應停用抗凝劑和抗血小闆藥物，并确保靜脈和氣管開放。對于大多數出血患者，建議在有藥的情況下使用抗凝逆轉劑，但不應延遲複蘇及局部止血措施。當條件允許時，支持措施應包括血制品輸注。

4

抗凝逆轉策略

（1）普通肝素、低分子肝素

普通肝素和低分子肝素可采用魚精蛋白緊急逆轉，魚精蛋白具有強堿性基團，在體内可與強酸性、分子量較大的肝素結合，形成穩定的複合物，使肝素失去抗凝活性。魚精蛋白能可完全消除普通肝素的抗凝作用，但不能完全消除低分子肝素的抗凝作用。

表3 普通肝素和低分子肝素的逆轉策略[4]

（2）華法林

逆轉華法林抗凝作用常用的三種選擇：維生素K、新鮮冰凍血漿（FFP）和人凝血酶原複合物（PCC）。

表4 服用華法林INR異常升高或出血時的處理[5]

注：維生素K1可以靜脈、皮下或口服，靜脈内注射維生素K可能會發生過敏反應，而口服維生素K1的起效較慢。當需要緊急逆轉抗凝作用時，也可以靜脈内緩慢注射維生素K1。當應用大劑量維生素K1後繼續進行華法林治療時，可以給予肝素直到維生素K的作用消失，患者恢複對華法林治療的反應。

（3）新型口服抗凝藥（達比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等）

新型口服抗凝藥半衰期較短，失效較快，多情況下僅需停藥而不需要藥物逆轉治療。如果患者最後一次服藥時間在2～4h之前，可以口服活性炭甚至洗胃，以減少吸收。服用達比加群的患者，還可以通過透析來降低濃度。

達比加群的逆轉劑為依達賽珠單抗已在中國上市[6]，該藥是一種人源化單克隆抗體的抗原結合（Fab）片段，其結構可完全嵌合包裹達比加群，可與遊離的或已結合凝血酶的達比加群結合，阻礙其與凝血酶結合逆轉其抗凝作用。

Xa因子抑制劑的逆轉劑Andexanet α已經在美國上市，在我國未上市[7]。Andexanet α是一種經過酶解無活性的重組Ⅹa因子蛋白，與Ⅹa抑制劑有高度親和力，按照1:1化學當量的比率結合，恢複内源性Ⅹa活性，降低抗凝活性，同時可以與組織因子通路抑制劑（TFPI）結合，共同達到削弱抗凝的效果。

表5 新型口服抗凝藥的逆轉策略[3,6]

注：目前尚無随機試驗對凝血酶原複合物濃縮物（PCC）、活化PCC及逆轉劑進行對比。