大家好，我是一名從業多年的腎内科醫師。作為腎内科最為常見的化驗項目之一，血肌酐在臨床上輔助疾病的診斷、病情的評估、疾病的轉歸方面都是功不可沒。大家有所不知，肌酐它其實是生物體的肌肉組織中肌酸的代謝産物，在血液循環中它不會和蛋白質結合，主要是通過腎小球濾過排出體外。 它是現在我們臨床上間接評估腎小球濾過率應用最為廣泛的指标，今天我就來和大家一起聊聊肌酐的那些事。

人體的肌酐來自哪裡呢？

●我們血肌酐的來源主要包括内源性和外源性兩種，内源性肌酐是肌酸在體内代謝的産物，這主要與肌肉的容量、肌肉活動度有關。而外源性肌酐則來源于飲食中動物的骨骼肌，說得通俗一點，也就是我們吃的“肉”。這個有一個很好的比喻可以解釋，像我們血透室裡面的尿毒症患者，那些年輕小夥胃口好，頓頓有肉吃，營養好，經常是透析前肌酐達到1300-1400umol/l，而那些瘦弱的女性，尤其是不太食用葷類食物的患者，透析前肌酐也就在500-600umol/l左右。

●如标題所言，為什麼一個人化驗腎功能時發現肌酐升高了醫生會告訴你腎髒出問題了呢？其實上面我也談到過，我們的血肌酐主要是由腎小球濾過後再排出體外。腎小管的重吸收和分泌均很少，如果在控制外源性肌酐來源、未進行激烈運動的條件下，我們肌酐的濃度主要取決于腎小球濾過率情況。所以，測定血肌酐的濃度是可以作為評估腎小球濾過率的大緻情況的。還要提醒一點的是，由于我們腎髒是一個“啞巴器官”，有極其強大的代償性，臨床上往往等發現肌酐升高時再來評估腎功能時其實損傷已經比較大了。

腎小球

哪些因素會影響血肌酐對腎小球濾過率的評估呢？

●肌肉容積

通過大量的實驗證實，我們人體内源性肌酐的生成量與肌肉的容積是呈“正相關”的，肌肉發達者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）血肌酐的生理濃度具有明顯的差異，對于腎小球濾過率在25-50ml/min的患者中，如果接受較長時間的低蛋白飲食，往往會造成肌肉容積的減少，從而肌酐的生成量也會随之減少，如果這個時候根據血肌酐的情況來評價腎小球的功能，那可能會過高地估計腎小球濾過率。注意了，不同年齡、性别的個體由于存在肌肉容積的差異，也會導緻肌酐生成的差異。

●腎小管對肌酐的排泌及肌酐的腎外排洩

實驗證明，當我們的腎小球濾過率下降到正常的1/3時，肌酐才會開始升高，這是因為肌酐存在着腎小管排泌和腎外排洩途經。嚴重的腎功能不全患者約有2/3的肌酐是經腎外途經排洩的，而且尿肌酐的排洩約60%來自于腎小管的排泌。所以，腎功能下降的早期和晚期都是不能直接采用肌酐來判斷腎小球濾過率的實際水平，否則會造成對 腎小球濾過率的高估，從而耽誤到治療方案的制定與相關藥物的選擇。

●肌酐測定方法的誤差

我這裡所指的誤差是指測定值與真實值之間的差别，這也正是有些人可能今天在這個醫院查出來了肌酐輕度升高，第二天趕緊去上級醫院查一下，發現肌酐又正常了，這很有可能是肌酐測定的方法不同所導緻的。目前較為常用的肌酐測定方法主要分為兩類，即堿性苦味酸法和酶法。要說區别的話，堿性苦味酸法的主要缺點就是特異性差，血中丙酮、丙酮酸、葉酸、抗壞血酸、葡萄糖、乙酰乙酸、頭孢菌素等都能在此反應中呈色，因而被稱為“非肌酐色原”。由于這些局限因素所在，現在該測定方法應用的已逐漸減少，酶法分析的應用由于特異性較高，應用也是越來越廣泛，可自動分析，但是成本相對要高一些。

●體内肌酐水平的波動

我們的血肌酐一天内生理變動幅度通常在10%左右，當然了，個體血肌酐的水平會随着每日腎功能的短暫波動而變化，腎功能的波動主要與細胞外容積、每日不同時間點及不同的體位有關，短時間内進行多次測量肌酐的數值也會出現一定的波動。

●其它影響因素

像女性妊娠期内因生理原因腎小球濾過率上升，但肌酐生成速度不變，血肌酐因血漿稀釋作用而比常人偏低，如孕婦血肌酐＞70.4umol/l應視為有升高傾向，還有進食肉類，對血肌酐也有一定的影響，根據對健康人的觀察，攝取烹饪肉食後2-4小時 内肌酐可增加34-44umol/l，可超出正常值上限，約12小時後接近正常人水平，如果是劇烈活動後血肌酐也會出現一過性的增加。

腎小球濾過率的評估公式

肌酐升高後有什麼專門的藥降肌酐嗎？

●不少人了解肌酐的本質後就想着，肌酐升高了代表腎髒出問題，那有沒有什麼降低肌酐的藥物吃了之後讓肌酐降下來，從而恢複腎功能呢？這其實是不少患者朋友的一個認識誤區。從大方向上講肌酐升高時的腎功能不全無非兩種情況，一是急性腎功能不全，二是慢性腎功能不全。我告訴大家，這個急性腎功能不全往往是有誘因促使的，如有腎損的藥物、毒物、感染等，這種急性腎功能不全隻要及時解除誘因，治療及時腎功能很大可能是可以恢複的，肌酐也可以降至正常。

●但是對于慢性腎功能不全而言，就很遺憾了。究其原因，就是這種腎損傷是不可逆的。臨床上也沒有過多的好辦法，隻能盡最大的可能維持至目前這個肌酐水平或者是減緩肌酐升高的速度。在這我又得提示一點，慢性腎功能不全化驗的肌酐數值浮動個20-30umol/l是沒有什麼臨床意義的。所以臨床上并沒有降低肌酐的藥物，但有一種特殊情況，羅氏的酶法肌酐在患者使用“羟苯磺酸鈣類藥物”（治療糖尿病視網膜病變的藥物）檢測時會産生假性偏低的結果，其說明書中有寫到，往往結果在400－500umol/l做出來肌酐隻有100－200umol/l的結果。

綜合總結

雖說我們常用肌酐來評估腎功能情況，但切不可認為肌酐正常腎髒就什麼事都沒有，這是由于肌酐的滞後性所決定的。而且随着年齡的增長，人的腎功能本就是逐漸減退的，如果你又同時罹患有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等慢性疾病，想要評估腎功能，建議可以至有條件的醫院做個ECT檢查，準确的評估腎功能情況。

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