揭秘氣道等溫飽和界面和氣道濕化

今日，從M科轉入一氣管切開患者，其氣道濕化做法如下圖。筆者告知進修老師，人工氣道濕化在ICU不能這麼做。

進修老師很納悶，她輕聲說：在我們科室還在用注射器間斷地給患者氣道内滴注0.45%的生理鹽水，以确保患者的痰液稀薄；M科室有這種氣切面罩，可持續地用滅菌用水氧氣霧化，這已經是一個很大的進步了，難道還有比這更好的方式給患者氣道濕化嗎？

筆者明白進修老師對ICU氣道濕化缺乏深入了解，引用了以下比喻來說明：

在一望無際的蔬菜地裡（喻為氣道），有人采用大棚保證蔬菜地的濕度，有人在蔬菜地裡引入一個能旋轉跳動可遠噴的水龍頭，有人不間斷地擔水來潑灑。

進修老師科室其實采用了第三種方式為患者進行氣道濕化；M科室在采用第二種方式為患者進行氣道濕化；ICU應該有條件采用第一種方式為患者進行氣道濕化。

事實上無論是第二種還是第三種氣道濕化方式，常常會造成氣道的局部淹溺和幹涸，而大棚則在保溫條件下提高了蔬菜地的濕度。因為不同溫度下飽和濕度不同。提高氣體的溫度，會增加其水蒸氣的容量。

為營造像大棚一樣的保溫保濕環境，ICU非機械通氣患者的人工氣道濕化常常采用以下方式，如下圖。

患者可吸入高流量（流速一般40~60 L/min)、加溫（31~37℃），恒定濃度（21%~100%）的氣體，在此條件下，常可保證絕對濕度大于33mgH₂O/L以維持正常的黏膜纖毛功能，并能使等溫飽和界面位于氣管隆突以下，而氣管隆突下作為等溫飽和界面恰好能保證健康人最佳的濕化程度。

因此對于不同方式氧療的住院患者，理想的濕化是通過額外醫療手段在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。沒有溫度保證，就談不上患者的氣道濕化，那麼高流量氧療裝置無疑是目前最佳的選擇。

衆所周知，氣道濕化不足可以引起：

1.破外氣道纖毛和粘液腺

2.假複層柱狀上皮和立方上皮的破外和扁平化

3.基膜破外

4.氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性

5.細胞脫落

6.黏膜潰瘍

7.氣道損傷後反應性充血

最終導緻粘膜纖毛清除功能受損、小氣道塌陷、肺不張，損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。但氣道濕化過度則可以造成：

1.濕化器溫度過高，可以引起氣道黏膜溫度過高或燒傷，導緻肺水腫和氣道狹窄。

2.如果吸入的氣體沒有加熱，但呼吸道給予大量的水分（如持續用滅菌用水進行氧氣霧化），會因需要蒸發消耗熱量導緻體溫下降，液體負荷增加、黏膜纖毛的清除功能減退及大量的粘液需要清除，超出黏膜纖毛的清除能力。

等溫飽和界面是最佳的溫濕度所達到的分界線位置，當吸入氣體溫度升高或降低則會影響等溫飽和界面的位置，此位置下移低于氣管隆突處代表濕化不足，反之代表濕化過度，改變等溫飽和界面位置會産生一系列并發症，臨床發現濕化不足可引起氣道纖毛和粘液腺等的破外，最終導緻粘液纖毛清除功能受損，氣道損傷，肺不張，在吸入幹冷的氣體時，不但上皮細胞和纖毛形态發生改變，而且纖毛的運動明顯改變。

濕化過度同樣可以造成不良的後果，如氣道灼傷，分泌物過多阻塞氣道，氣道黏膜因頻繁吸痰造成損傷和出血、肺水腫等後果，也會影響呼吸功能。

對氣道等溫飽和界面和氣道濕化，各位有一定的認識了嗎？

作者簡介

文章作者：蔣志華

作者單位：南華大學附屬第一醫院

本文最終解釋權歸作者所有