車險人傷理賠難不難?每經記者:塗穎浩 每經編輯:廖丹,下面我們就來聊聊關于車險人傷理賠難不難?接下來我們就一起去了解一下吧!
車險人傷理賠難不難
每經記者:塗穎浩 每經編輯:廖丹
近年來,“人傷騙保”引發業界廣泛關注,在車險理賠案件中,“人傷黃牛”的利益黑鍊條導緻涉人傷案件金額畸高,是造成車險行業經營困境的重要原因之一。根據上海市場經營車險的主要保險公司數據統計,涉人傷案件數量大緻占車險總案件數量的6%左右;而車險涉人傷案件賠款大緻占車險案件總賠款的30%左右;傷殘賠償金占人傷案件賠款金額約七成。
《每日經濟新聞》記者了解到,在行業人傷賠付率上升的背景下,一些保險公司已通過運用科技手段介入費用索賠與審核等理賠環節,以前期定損報價為藍本,可實現案均減損高達2000元。以樣本公司的實際數據對比發現,2016年~2018年,人傷新發訴訟占比降低10.7%,人均醫療費降低10.3%,環節自動化率提高60%。
人傷案件賠付流程
2015年8月,市民王女士在上海浦東新區騎自行車時與一輛小客車發生碰撞,造成其左側髋臼骨折,小客車承擔主要責任。在王女士就診期間,“人傷黃牛”夏某假冒律師主動搭讪,并自稱專門從事交通事故理賠業務,可為傷者提供墊付醫藥費、安排傷殘鑒定、向保險公司索賠等“一條龍”服務。
在夏某的誘導欺騙下,王女士貪圖方便,與之簽訂了交通事故理賠委托代理協議,約定由夏某為其代理相關事宜,獲賠的保險理賠金中2.5萬元歸王女士,超出部分則歸夏某所有。
最終,夏某通過與上海某民營鑒定所負責人張某串通,由後者在未實際開展傷殘鑒定的情況下,出具了王女士構成十級傷殘的虛假鑒定書意見;後又通過律師錢某,在錢某未與王女士直接聯系溝通的情況下,作為王女士的訴訟代理人,憑借僞造的民事訴狀起訴肇事司機及保險公司,最終獲賠保險理賠金12萬元。
在人傷理賠案件中,出險後當事人報警,交警部門出具道路交通事故認定書,保險公司聯系傷者進行查勘跟蹤。在後期理賠過程中,保險公司聯系車主和傷者進行調解,并進行賠款處理。如果涉及傷殘需要鑒定的,傷者需要在有相關資質的鑒定機構進行鑒定,根據傷殘等級主張賠償,保險公司據此理賠。但若雙方對鑒定結論或賠償金額有争議的,可以通過民事訴訟進行解決。
有業内人士告訴《每日經濟新聞》記者,在“騙保”案例中,“黃牛”往往能第一時間得到人傷事故的信息,通過買斷理賠,并設法阻止傷者與保險公司取得聯系。他們給予傷者的賠償金額與傷者一對一協商,并将多餘的理賠款占為己有,獲利手法較為隐蔽。基于此,他們也更傾向于直接訴訟,而非調解。
科技助力,案均減損2000元
不過,保險公司對于“人傷黃牛”設下騙保之局也有應對之策。
《每日經濟新聞》記者了解到,已有包括永安财險、利寶保險在内的28家中小型保險公司上線了智能人傷定損平台,試圖解決傳統人傷案件理賠中審批複雜、流程長,時效低等問題。
據悉,智能人傷定損平台通過信息智能化獲取、損失智能化判定,實現傷情報價智能化、人傷成本精細化管控。
基于人工智能、大數據、區塊鍊等技術的智能人傷定損平台是如何發揮效用的呢?壹賬通保險業務中心市場總監徐陽表示:“在人傷理賠案件處理流程中,平台以前期定損報價為藍本,運用最新的科技和引擎,對客戶提交的費用索賠進行智能識别與審核,自動化審核率超過60%,可實現案均減損高達2000元。”
以平安産險為例,實際數據對比發現,2016年~2018年,公司人傷新發訴訟占比降低10.7%,人均醫療費降低10.3%,環節自動化率提高60%。
《每日經濟新聞》記者了解到,由于中小财險公司的數據量級不同,加之人傷賠案的結案周期很長,尤其是一些高風險案件,時間可能長達100天以上,因此對賠付數據的改善還有待進一步的觀察。
上海保險同業公會反欺詐中心負責人此前對《每日經濟新聞》記者表示:“一般從出險到理賠有一個很長的時間周期。其中,交通事故傷者的治療恢複需要一定時間;若涉及傷殘,傷殘鑒定也需要在治療終結後的三個月以上方能進行。”
此前,一家小型财險公司的反滲透案例顯示,該公司一筆人傷賠付的對象為一位高齡老者,年齡超過70歲,該案件存在診斷的矛盾:人傷案件發生後無骨折診斷,但6個月後發生腰椎骨折評殘。根據系統識别的結果:傷者高齡,出現壓縮性骨折,需要明确受傷機制;由于傷者年齡大,且存在多種疾病基礎,需要甄别以傷養病的風險。滲漏統計為八級傷殘,意味着超賠30萬元,醫療費超賠約5%。
“保險公司通過對傷者病曆、出院小結、影像資料等的分析,結合前期在醫院對傷者的看望情況,可以對于鑒定結論的合理性有一個初步的判斷,若後期涉及訴訟,也将有一定的準備。”上述業内人士指出。徐陽也表示:“對于監控到的高風險案例,系統會及時提醒查勘人員,定期回訪、固定證據,以在訴訟中掌握話語權。”
每日經濟新聞
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