37歲女性患者，姓柳。

1個月前無明顯誘因情況下開始出現發熱，自己在家量了體溫最高達38.5°C，一開始以為是普通感冒，在藥店買了藥吃，有點效果，但反反複複，而且後面出現乏力、輕微咽痛，容易出汗。

這嚴重影響了工作和生活。

隻好上當地醫院就診，内科醫生看過柳女士後，說發熱這個症狀原因太多了，比如普通感染，感染也分細菌、病毒、支原體、立克次體等等，還有一些血液病、結締組織病、腫瘤等等疾病都會發熱，得做些檢查。

本來一些疾病的發熱是有規律的，但因為柳女士自己先後吃過好幾種退燒藥，那就不好觀察了。内科醫生說。

有沒有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛等等？醫生問。如果有的話，要警惕肺炎可能，拍攝胸片是必不可少的。

都沒有，就是發熱，感覺整個人很累，嗓子輕微疼痛，還有，我很容易出汗這段時間，醫生，感覺到整個人裡面都是熱烘烘的。劉女士皺着眉頭跟醫生抱怨。

出汗？醫生提高了警惕。

本來一個發熱的病人出汗是很常見的。但是幾乎所有的醫生對一個發熱患者出汗都會表示警惕，因為這往往讓醫生想到一個特殊的疾病。

結核病，比如肺結核。

結核病的典型表現就是發熱、盜汗、乏力、胃口不好，但是事實遠遠不止結核病會有這些表現，其他很多疾病都會有，比如淋巴理、其他種類或者特殊感染等等。

什麼叫做盜汗？柳女士問醫生。

盜汗，就是你睡一覺醒來發現自己身上都被汗水浸濕了，清醒後很快又不出汗了，一睡着又出汗，這就是盜汗，偷偷摸摸地出汗就稱之為盜汗。醫生形象地給她解釋。

對對對，就是這樣，我就有盜汗，睡覺的時候特别容易出汗。劉女士有點興奮，說話的語調都高了起來。

還有你這個全身熱烘烘的情況是整天都有，還是某段時間才有，比如說下午特别明顯？内科醫生問。

劉女士遲疑了一下，才回答說，多數是吃了午飯後有這個感覺。

那就是午後潮熱。内科醫生點點頭，滿意地記錄下了這條症狀。

家裡有人有肺結核之類的疾病嗎？内科醫生又問。

沒有，沒聽說過哦。

先拍攝一個胸部CT吧，看清楚一點肺部，看看有沒有肺結核可能。醫生說。

我有肺結核？劉女士不敢相信。我沒有咳血啊。

在她的認知裡，肺結核是會咯血的。她說得沒錯，但是事實上很多肺結核患者都沒有咯血。肺結核沒有侵犯到大的血管，那就不一定會有咯血。醫生解釋說。

同時做個PPD試驗吧。醫生說。

PPD試驗（結核菌素試驗）廣泛應用于檢出結核分枝杆菌的感染，護士會在患者手臂上注射一點結核菌素，然後觀察72小時後的局部反應。如果到時候局部有明顯的結節或者或者水泡等，那就是陽性。陽性對診斷有一定的意義。

醫生還讓柳女士留了幾個痰标本，查找結核分枝杆菌。如果真的是肺結核，痰液裡面是可能有結核分枝杆菌的。但可惜的是，大多數結核病人的痰液裡面都找不到結核菌。

不管如何，CT是必須要做的。

CT結果馬上就出來了，提示左上肺有小結節樣影，放射科醫生考慮是左上肺結核竈。

我靠！果然考慮結核啊。醫生拿到報告後有些激動。

本來肺上有一兩個結節的原因很多，可能是一些良性的增殖改變，也有可能是結核竈。内科醫生自己看不準，但既然放射科醫生做出這個判斷了，加上患者有發熱、午後潮熱、盜汗等經典的結核表現，那診斷應該是有可能的。

内科醫生馬上找了感染科醫生會診，感染科醫生看過後也表示肺結核不能排除。告訴柳女士，這個肺結核啊，我院不是定點醫院，你得轉到市裡面傳染病醫院繼續治療才行。

柳女士被吓蒙了。

沒想到自己一個小小的發熱，到頭來竟然是肺結核。肺結核聽說得多了，但是第一次跟自己聯系上來，難免害怕。

聽說肺結核治不好的，是麼？劉女士憂心忡忡問醫生。

胡說八道，大多數肺結核都是可以控制甚至是治愈的，隻不過需要注意防止傳染給其他家屬而已。醫生正色道。

那，我要不要跟丈夫分房睡？會不會傳染給他。劉女士問醫生。

那是肯定的。但你現在要住院了，不适合回家。醫生說。

去後還完善了很多檢查，痰培養結果也出來了，都是陰性的，沒發現結核菌。這很正常，沒幾個結核病的病人痰液裡面能找到結核菌，除非那些結核引起空洞的，菌量特别大的的結核患者才容易被捕捉到。還查了好幾個結核方面但的檢查，都是正常的。

3天後觀察柳女士手臂上的PPD試驗，果然是有比較大的結節、紅腫，直徑有8cm。這算是陽性了。陽性符合結核病的診斷，證明柳女士體内是有結核菌的。

搞了手續，通知了自己丈夫，柳女士被安排到了市裡面結核病醫院繼續治療。

市裡面結核病醫院接到柳女士後，也同意肺結核診斷。診斷肺結核并不是因為這個PPD陽性，而是因為病人典型的表現和胸部CT的表現。PPD試驗其實沒什麼意義的，對成年人來說我們都不做這個檢查，陽性不代表是，陰性不代表不是。因為我們成年人基本都接種過卡介苗，接種後就可能陽性的啊。還有很多人是反應不起來的，那就是陰性啊，所以這個檢查對成年人來說沒有實質意義。

柳女士的病情跟絕大多數結核病患者都是類似的。

市結核病醫院直接給予了左氧氟沙星、異煙肼、丁胺卡那等等藥物抗結核治療。如果患者是肺結核，很快就會有療效才對的。

可是用藥1個多星期，柳女士依舊有發熱，依舊是下午發熱明顯，而且還會盜汗、潮熱。體溫最高達到38.6°C。

這是怎麼回事呢？上級醫師查房，期間也做了更多的結核方面的檢查，包括T-SPOT(T細胞斑點試驗），結果是陽性的。這個T-SPOT檢查意義還是蠻大的，它總體的敏感性、特異性都比較高，上級醫師說。

科裡面醫生讨論，有些人認為結核病的診斷太草率，還是有很多地方不符合結核病診斷的，比如患者從始至終都沒有明顯的咳嗽咳痰咯血。輕易給抗結核治療似乎不妥當。

這是個重磅的質疑。

讨論沒有結果，最終達成共識，轉省結核醫院繼續治療。把難題交給上面的專家吧。到底是不是肺結核，後續分曉吧，畢竟很多人的診斷都是比較困難的。簡單的肺結核誰都會診斷，但要做好誤診的心理準備。因為肺結核太詭異了，變化多端而且莫測。

加上柳女士的丈夫比較強勢，說話比較沖，搞不好就是醫療官司了。為了安全，想辦法送她去更高級的醫院繼續治療是合适的。

轉到省結核醫院。

最初給的診斷：左上肺繼發型肺結核，痰塗片（-）初始治療。

幾個專門搞結核病的醫生聚在一起讨論了，認為肺結核的可能性還是比較大，完善了其他一些檢查，又不能完全确定。最後還是決定，先治療，觀察療效，如果有效，那就是結核，如果無效，那就不是結核。

簽字。

第二天上級醫師查房，帶着一批實習生、研究生來到柳女士床旁。本來上級醫師是想讓各位年輕的醫生熟悉肺結核的一個診治流程。但一進病房，一看到柳女士，上級醫師的注意力就被分散了。

你們覺得患者這個脖子是不是有點大？上級醫師沉着臉問。

管床醫生圍繞着患者左瞧瞧右瞧瞧，有點不好意思地說，好像是有點大。但，又不是太明顯。

此時正好是冬天，柳女士之前都是穿着厚厚的衣服，而今天可能是稍微熱了點，她穿少一些了，露出了脖子。

正巧被上級醫師看到了。

患者脖子有大，說不定甲狀腺是有問題的，查過了沒有？上級醫師發問。

患者剛入院，沒來得及查。管床醫生一邊狂冒汗一邊回複問題。

這不應該啊，入院常規應該包括甲功能、免疫方面檢查的。上級醫師繼續說。雖然患者是有肺結核可能，但病人不總是隻有一個毛病，說不定還會有甲亢，糖尿病，冠心病，腦卒中等，這些都要警惕啊，咱們結核病醫院不單隻結核病吧？要被傳出去，咱們結核病醫院就隻會看肺結核，那多丢人？

上級醫師顯然是發怒了。直接在病人面前數落管床醫生。

哎，這是個脾氣不好的上級醫師。一般上級都會在病人面前維護管床醫生面子，維護醫生的權威。

他不會。也不知道是好事還是壞事。

管床醫生除了冒汗，隻能一個勁地點頭。

你們說，甲亢會不會發熱、出汗？上級醫師回頭問一圈跟着查房的年輕醫生。

大家唯唯諾諾，幾個膽子大的直接回複“會的”。

這是非常基礎的問題，不能掉了基礎啊。上級醫師這時候才壓低了聲音

上級醫師讓開了甲狀腺B超，還有抽血查甲功七項，現在就執行。結核病的診斷先放一放，看清楚甲狀腺，确定患者沒有其他診斷可能再說。

甲狀腺B超馬上推出去做了，結果登時回報。

雙側甲狀腺彌漫腫大！

一看到這個結果，管床醫生就更虛了。畢竟自己漏診了這個問題，這是不應該的。入院查體的時候說明不夠仔細。而且，不能否認的是，結核病醫院真的多數情況首先考慮的是結核病，其他的問題真的會漏掉。

如果不仔細的話。

柳女士和丈夫知道這個結果後，不知是喜是憂。不滿意那是肯定有的，折騰了這麼久，老娘甲狀腺有問題都沒人知道。

現在管床醫生擔心的是，萬一上級醫師說對了，患者可能是甲亢引起的發熱、乏力、胃口不好，那麼肺結核這個診斷就要打問号了。

可是我沒有脾氣暴躁啊，柳女士說。我聽說甲亢的人都會脾氣暴躁的。我隻是有點咽痛，這兩天好像脖子也有些痛了。

脖子痛？管床醫生立刻提高了警惕。

是啊，這兩天才開始，我也忘了跟你講了。吞口水的時候更痛。柳女士說。

哎呀，那可能還不一定是甲亢呢。甲亢不會有脖子疼痛（甲狀腺區域）的，但是甲狀腺炎是會的。隻有炎症才會有明顯的疼痛。

甲狀腺炎？甲狀腺還會發炎的？劉女士疑惑了。

會的。等結果出來再看看吧。

甲狀腺相關檢查出來了。真是有問題！

甲狀腺激素T3,T4都是很高，TSH降低，符合甲功能亢進表現，但是碘131攝取率是降低的。

如果患者真的是甲亢，甲狀腺細胞都是亢進的，那麼碘131攝取率應該是高的，現在這個指标是降低的，說明甲狀腺細胞的功能并沒有亢進，而是被破壞了，甲狀腺細胞被炎症破壞了，所以攝取碘的能力下降了，而甲狀腺細胞裡面存儲的甲狀腺激素會直接湧入血中，所以查到的甲狀腺激素是升高的。

這是典型的亞急性甲狀腺炎的表現啊，不是甲亢，是甲狀腺炎啊！

管床醫生終于醒悟過來了。趕緊把内分泌科醫生請過來會診。

亞急性甲狀腺炎是一種與病毒感染有關的、自限性的甲狀腺炎症疾病，多見于女性，起病前1-3周會有病毒性咽炎等表現，會有全身不舒服、食欲不好、發熱、肌肉疼痛、心動過速、多汗等等表現，尤其是甲狀腺區域會有明顯疼痛（脖子痛），可放射到耳部，吞咽時疼痛加重。

問題是，患者不總是會有典型的脖子痛，而且可能是疾病到一定程度才會有明顯疼痛，最初可能僅僅是發熱、出汗、胃口不好、乏力等等非特異表現，非常容易誤診。

這不，柳女士就直接被以為是肺結核了。

幸好及時發現了問題，找到了真兇。柳女士被診斷為亞急性甲狀腺炎，而不是肺結核，為什麼不是肺結核，因為太多檢查不符合了。隻有一個所謂的“典型”的臨床表現，加上一個CT，不足以診斷。

最後按照甲狀腺炎治療，用了2天潑尼松（激素），馬上退燒，疼痛也緩解了。後面用了布洛芬抗炎鎮痛，治療1周後，效果立竿見影。

柳女士終于喜笑顔開。也顧不上找醫生的麻煩了，找到問題，治好疾病就行。否則，若真的按肺結核治療下去，恐怕又是一個悲劇了。

醫學是複雜的，醫生也是個複雜的個體，患者更加是複雜的，要想一下子抓住主要矛盾也不總是輕易的，犯錯難以避免。但如果醫生不懈努力、增強責任心、多一些時間跟病人溝通，肯定能降低誤診率。

多給醫生理解，醫生也多理解病人。

祝福。